Субсерозный узел матки¶

Субсерозный узел матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки (миома), растущая в сторону наружной (серозной) оболочки органа и выступающая над её поверхностью в виде узла. В отличие от интрамуральных (мышечных) и подслизистых (субмукозных) узлов, субсерозная миома не деформирует полость матки и редко влияет на менструальную функцию, но может достигать значительных размеров и сдавливать соседние органы.

¶Анатомическое расположение

Матка состоит из трёх слоёв: слизистой оболочки (эндометрий), мышечного слоя (миометрий) и наружной серозной оболочки (периметрий). Миоматозный узел формируется из гладкомышечных клеток миометрия. При субсерозном типе роста узел располагается под серозной оболочкой и, увеличиваясь, выпячивается наружу, оставаясь соединённым с маткой широким основанием (тип «0» по классификации FIGO) или тонкой ножкой (тип «7» по FIGO).

Субсерозные узлы могут быть одиночными или множественными, сочетаться с другими типами миоматозных узлов. По мере роста они увеличивают общие размеры матки, но полость органа не деформируют, что отличает их от подслизистых узлов, вызывающих маточные кровотечения и бесплодие.

¶Классификация

По международной классификации FIGO (2011) субсерозные узлы обозначаются номерами 5–7:

Также выделяют паразитарную форму — узел, сращенный с брюшиной или питающийся кровью от соседних органов (сальника, мочеточника, кишечника).

¶Клинические проявления

Малые субсерозные узлы (до 2–3 см) обычно клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании. По мере роста возможны:

• Боли внизу живота и тазовые боли — обусловлены сдавлением нервных окончаний и растяжением связочного аппарата матки.
• Давление на соседние органы — при больших размерах узел может сдавливать мочевой пузырь (учащённое мочеиспускание), прямую кишку (запоры) или мочеточники (нарушение оттока мочи, гидронефроз).
• Нарушение менструальной функции — для изолированной субсерозной миомы нехарактерны, чаще наблюдаются при сочетании с субмукозными узлами.
• Невынашивание беременности и бесплодие — возможно при больших узлах, деформирующих полость таза или нарушающих имплантацию.

Педункулированный узел может перекручиваться на ножке с развитием острого живота — некроза узла, требующего экстренного хирургического вмешательства.

¶Диагностика

Основной метод выявления — трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее определить количество, размеры, расположение узлов и их тип по классификации FIGO. При необходимости дополнительно применяют:

• Магнитно-резонансную томографию — для уточнения топографии крупных узлов и их отношения к мочеточникам.
• Гистероскопию — при подозрении на сочетание с субмукозными узлами.
• Допплерографию — для оценки кровоснабжения узла и исключения злокачественной трансформации.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомном течении и малых размерах узлов показано наблюдение с контролем УЗИ, как правило, 1–2 раза в год. Медикаментозная терапия (агонисты ГнРГ, улипристала ацетат) применяется для уменьшения размеров узлов перед операцией, но не является методом длительного лечения.

¶Хирургическое лечение

Показания к операции: значительные размеры узла, болевой синдром, сдавление соседних органов, перекрут ножки, рост узла в постменопаузе, нарушение репродуктивной функции.

Основные методы:

• Миомэктомия — удаление узла с сохранением матки. Выполняется лапароскопически (при субсерозном расположении это основной доступ), лапаротомически или с помощью роботизированных систем. Педункулированные узлы удаляются легко, интрамурально-субсерозные требуют пластики миометрия.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — закупорка сосудов, питающих узел, с последующим его регрессом. Малоинвазивный метод, применяемый при множественной миоме.
• ФУЗ-аблация — дистанционное разрушение узла ультразвуковым лучом под контролем МРТ.
• Гистерэктомия — удаление матки, применяется при очень больших размерах, множественных узлах или подозрении на саркому.

¶Прогноз

Субсерозная миома относится к доброкачественным опухолям; риск малигнизации оценивается экспертами в пределах 0,1–0,5 %. После удаления единичного узла рецидивы наблюдаются у 15–30 % пациенток, что связано с сохранением предрасположенности миометрия к образованию новых узлов. В постменопаузе узлы, как правило, подвергаются регрессу под действием снижения уровня эстрогенов.

Источники:

• Кулаков В. И., Адамян Л. В. «Доброкачественные заболевания женской репродуктивной системы»
• Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по ведению пациенток с миомой матки
• FIGO Classification of Uterine Leiomyomas (2011)
• Руководство «Акушерство и гинекология» под ред. В. И. Кулакова