Термический ожог

Термический ожог — это вид травмы, возникающий в результате воздействия на ткани организма высоких температур (пламени, горячих жидкостей, пара, раскалённых предметов) или лучистой энергии (например, солнечного излучения). Относится к наиболее распространённым видам бытовых и производственных травм, характеризуется повреждением кожи, слизистых оболочек, а при глубоких поражениях — подлежащих тканей (мышц, костей). Тяжесть поражения определяется температурой, длительностью воздействия, площадью и глубиной повреждения, а также локализацией.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основными причинами термических ожогов являются:

• Пламя (пожары, возгорания одежды, взрывы газов) — наиболее частая причина тяжёлых ожогов, часто сочетающихся с отравлением продуктами горения.
• Горячие жидкости (кипяток, масло, расплавленный металл) — вызывают ожоги, как правило, меньшей глубины, но большой площади.
• Пар — обладает высокой теплопроводностью, поражает дыхательные пути при вдыхании.
• Раскалённые предметы (утюги, печи, металлические детали) — приводят к локальным глубоким ожогам.
• Солнечное излучение — вызывает поверхностные ожоги кожи (солнечные ожоги).

Патогенез

Под действием высокой температуры происходит денатурация белков и разрушение клеточных мембран. В зоне поражения развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся отёком, нарушением микроциркуляции и некрозом тканей. Выделяют три зоны повреждения:

1. Зона первичного некроза — ткани, погибшие непосредственно в момент воздействия.
2. Зона паранекроза (зона «полутени») — ткани с обратимыми и необратимыми изменениями, судьба которых зависит от лечения.
3. Зона реактивных изменений — ткани, окружающие ожог, с выраженным отёком и воспалением.

При обширных ожогах (более 15-20% поверхности тела у взрослых) развивается ожоговая болезнь — комплекс системных нарушений, включающий ожоговый шок, токсемию, септикотоксемию и период реконвалесценции.

Классификация

По глубине поражения

В России и странах постсоветского пространства принята четырёхстепенная классификация (по А. А. Вишневскому, 1961), адаптированная к Международной классификации болезней (МКБ-10):

В международной практике (США, Европа) часто используется трёхстепенная классификация, где I степень соответствует поверхностному ожогу, II степень разделяется на поверхностную (аналог II) и глубокую (аналог III-A), III степень — аналог III-B и IV.

По площади поражения

Площадь ожога оценивается в процентах от общей поверхности тела. Основные методы:

• Правило «девяток» (Уоллес, 1951): голова и шея — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, верхняя конечность — 9% каждая, нижняя конечность — 18% каждая, промежность — 1%.
• Правило ладони: площадь ладони пострадавшего составляет примерно 1% поверхности тела.
• Метод Постникова (наиболее точный): наложение стерильной плёнки на ожоговую поверхность с последующим переносом контура на миллиметровую бумагу.

По тяжести

• Лёгкие ожоги (I-II степени, площадь до 10%).
• Средней тяжести (II-III-A степени, площадь 10-20%).
• Тяжёлые (III-A-III-B степени, площадь 20-40%).
• Крайне тяжёлые (III-B-IV степени, площадь более 40%, а также ожоги дыхательных путей, лица, промежности).

Клиническая картина

Местные проявления

• I степень: покраснение, отёк, жгучая боль. Кожа сухая, горячая на ощупь.
• II степень: пузыри с прозрачной или мутноватой жидкостью, дно пузыря ярко-розовое, болезненное. Через 2-3 дня пузыри могут вскрываться.
• III-A степень: пузыри с кровянистым содержимым, струп сероватый или белесоватый, болевая чувствительность снижена.
• III-B степень: плотный тёмный струп, кожа безболезненна, отсутствует капиллярный пульс.
• IV степень: обугливание, дефект тканей на всю глубину, возможен ожог костей.

Ожоговая болезнь

Развивается при обширных поражениях. Стадии:

1. Ожоговый шок (первые 24-48 часов): возбуждение, сменяющееся заторможенностью, бледность, тахикардия, снижение артериального давления, олигурия.
2. Острая ожоговая токсемия (3-10 сутки): лихорадка, интоксикация, анемия, нарушение сознания.
3. Септикотоксемия (с 10-14 суток): присоединение инфекции, гнойно-резорбтивная лихорадка, возможен сепсис.
4. Реконвалесценция (восстановление): заживление ожоговых ран, восстановление функций органов.

Первая помощь

Алгоритм действий

1. Прекратить воздействие — удалить пострадавшего из зоны высокой температуры, погасить горящую одежду (землёй, водой, накрыв плотной тканью).
2. Охладить ожоговую поверхность — в течение 15-20 минут под струёй холодной (12-18°C) воды. Нельзя использовать лёд — это может усугубить повреждение тканей.
3. Удалить одежду — срезать, не отрывая от раны прилипшие участки.
4. Наложить асептическую повязку — стерильный бинт или чистая ткань, смоченная антисептиком (хлоргексидин, фурацилин). Не рекомендуется вскрывать пузыри, наносить масла, жиры, спиртовые растворы.
5. Обезболивание — анальгетики (кеторолак, парацетамол) при сильной боли.
6. Вызов скорой помощи — при ожогах II степени площадью более 5-10%, ожогах III-IV степени любой локализации, ожогах лица, дыхательных путей, глаз, промежности, а также при поражении электрическим током.

Чего делать нельзя

• Смазывать ожог маслом, жиром, яичным белком, мочой — это способствует инфицированию и затрудняет оценку глубины.
• Вскрывать пузыри — риск инфицирования.
• Отрывать прилипшую одежду — дополнительная травматизация.
• Применять спиртовые компрессы — усиливают боль и повреждают ткани.

Лечение

Консервативное лечение

• Местное: антисептики (хлоргексидин, мирамистин), мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь), влажно-высыхающие повязки. При поверхностных ожогах — эпителизирующие средства (пантенол, актовегин).
• Системное: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), анальгетики, антибиотики (при инфицировании), противостолбнячная сыворотка (при загрязнении раны).

Хирургическое лечение

• Некрэктомия — удаление некротизированных тканей (ранняя — в первые 3-5 суток, отсроченная — позже).
• Аутодермопластика — пересадка собственной кожи пациента (расщеплённым лоскутом или полнослойным трансплантатом). Применяется при глубоких ожогах III-B и IV степени.
• Кожная пластика — при обширных дефектах возможно использование аллотрансплантатов (кожи трупа) или искусственных заменителей кожи (например, «Integra»).

Лечение ожоговой болезни

• Интенсивная терапия в ожоговом отделении (реанимация).
• Коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики.
• Нутритивная поддержка (энтеральное или парентеральное питание).
• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

Осложнения

• Местные: инфицирование раны, нагноение, флегмона, остеомиелит (при глубоких ожогах).
• Системные: ожоговый сепсис, полиорганная недостаточность, тромбоэмболии, контрактуры и рубцовые деформации (при неправильном заживлении).
• Отдалённые: косметические дефекты, нарушение функции суставов, психологические расстройства (посттравматическое стрессовое расстройство).

Профилактика

• Соблюдение правил пожарной безопасности (использование исправных электроприборов, отказ от курения в постели, установка датчиков дыма).
• Осторожное обращение с горячими жидкостями и паром (особенно в быту, на кухне).
• Использование защитной одежды и средств индивидуальной защиты на производстве.
• Обучение детей правилам безопасности.
• Применение солнцезащитных средств при длительном пребывании на солнце.

Источники

• Вишневский А. А., Шрайбер М. И. «Ожоги» // Большая медицинская энциклопедия. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1981. — Т. 17.
• Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г. «Ожоги: руководство для врачей». — СПб.: СпецЛит, 2000.
• Клинические рекомендации «Термические ожоги» (Минздрав России, 2020).
• Herndon D. N. «Total Burn Care». — 4th ed. — Elsevier, 2012.
• МКБ-10: Класс XIX (T20-T32) — Термические и химические ожоги.