Олигурия: причины, диагностика и лечение¶

Олигурия — это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением объёма выделяемой мочи до менее чем 400 мл в сутки (или менее 0,5 мл на килограмм массы тела в час) у взрослого человека при сохранённом поступлении жидкости. Является не самостоятельным заболеванием, а клиническим симптомом, указывающим на нарушение функции почек, расстройства гемодинамики или обструкцию мочевыводящих путей. Олигурия требует своевременной диагностики, поскольку может быть предвестником анурии — полного прекращения мочеотделения, представляющего угрозу для жизни.

¶Определение и нормативные показатели

В клинической практике различают несколько степеней снижения диуреза:

Норма: 800–2000 мл мочи в сутки у взрослого человека при обычном водном режиме.
Олигурия: менее 400 мл в сутки (или менее 500 мл, по некоторым руководствам).
Анурия: менее 50–100 мл в сутки.

У детей показатели зависят от возраста: у новорождённых олигурией считается диурез менее 1 мл/кг/час, у детей старшего возраста — менее 0,5 мл/кг/час. Суточный диурез здорового человека зависит от потребления жидкости, температуры окружающей среды, физической активности и приёма лекарственных средств, поэтому диагноз олигурии устанавливается только при сопоставлении объёма выделенной мочи с объёмом поступившей жидкости.

¶Классификация

В нефрологии олигурию классифицируют по механизму развития:

¶Преренальная олигурия

Обусловлена снижением эффективного почечного кровотока при сохранной структуре нефронов. Причины: дегидратация (кровопотеря, рвота, диарея, ожоги), сердечная недостаточность, шок, сепсис, приём диуретиков в избыточных дозах, стеноз почечных артерий. Почки реагируют на гипоперфузию компенсаторной задержкой натрия и воды.

¶Ренальная олигурия

Связана с повреждением паренхимы почки. Наиболее частые причины — острый канальцевый некроз (ишемический или токсический), острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, тромботическая микроангиопатия. К ренальной форме приводит воздействие нефротоксичных веществ: аминогликозидов, рентгенконтрастных препаратов, солей тяжёлых металлов, этиленгликоля.

¶Постренальная олигурия

Вызвана нарушением оттока мочи вследствие обструкции на любом уровне: камни мочеточников, опухоли малого таза, аденома предстательной железы, сдавление мочеточников извне. Устранение препятствия, как правило, быстро восстанавливает диурез.

¶Этиология и факторы риска

Среди основных причин олигурии выделяют:

острую и хроническую почечную недостаточность;
гиповолемию любого генеза;
застойную сердечную недостаточность;
обструктивные уропатии;
приём нефротоксичных лекарств;
системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты);
гестозы беременных, HELLP-синдром.

Факторами риска служат пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические болезни почек, обезвоживание, а также оперативные вмешательства и травмы.

¶Клиническая картина

Олигурия редко бывает изолированным симптомом. Пациенты предъявляют жалобы на отёки, нарастающую слабость, тошноту, снижение аппетита, одышку. При прогрессировании присоединяются признаки уремии: кожный зуд, спутанность сознания, судороги, запах аммиака изо рта. При постренальной обструкции возможны боли в пояснице, дизурия, изменение цвета мочи. Объективно выявляются отёки, тахикардия, гипертензия, признаки перегрузки объёмом.

¶Диагностика

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и оценки водного баланса. Ключевые методы:

Лабораторные исследования: определение уровня креатинина, мочевины, электролитов, скорости клубочковой фильтрации. Соотношение мочевина/креатинин, осмоляльность мочи и натрий мочи помогают различить преренальную и ренальную формы.
Анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндры, лейкоцитурия.
Инструментальные методы: ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, компьютерная томография, магнитно-резонансная урография.
Биопсия почки — при неясной природе ренального поражения.

Дифференциальная диагностика строится на исключении обструкции (требует немедленного вмешательства) и оценке волемического статуса.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и поддержание гомеостаза:

Коррекция гиповолемии — инфузионная терапия кристаллоидами под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Восстановление оттока мочи — катетеризация, стентирование мочеточников, нефростомия при обструкции.
Отмена нефротоксичных препаратов, коррекция доз лекарств, выводимых почками.
Консервативная терапия почечной недостаточности: ограничение жидкости и калия, петлевые диуретики (при отсутствии гиповолемии), коррекция ацидоза.
Заместительная почечная терапия — гемодиализ или перитонеальный диализ при развитии уремии, гиперкалиемии, отёке лёгких.

Прогноз определяется основным заболеванием. Преренальная и постренальная олигурия при своевременном лечении часто обратимы; ренальная форма нередко требует длительной терапии и может перейти в хроническую болезнь почек.

¶Профилактика

Профилактические меры включают адекватный питьевой режим, контроль артериального давления и уровня глюкозы, осторожное применение нефротоксичных препаратов, своевременное лечение урологических заболеваний и мониторинг диуреза у пациентов отделений интенсивной терапии.

¶Значение в медицине

Олигурия служит ранним маркером острого повреждения почек и одним из критериев его диагностики согласно классификации KDIGO. Регулярный контроль суточного диуреза в стационарах позволяет своевременно выявлять deterioration функции почек и корректировать лечение, что снижает летальность среди пациентов с критическими состояниями.

Источники: клинические рекомендации по острому повреждению почек KDIGO; руководства по нефрологии под редакцией Н. А. Мухина; материалы Всемирной организации здравоохранения по болезням почек.