Тетраплегия

Тетраплегия — это паралич четырёх конечностей (обеих рук и обеих ног), вызванный поражением спинного мозга на уровне шейного отдела. В медицинской литературе термин «тетраплегия» часто используется как синоним «квадриплегии», хотя последний термин более распространён в англоязычных источниках. Состояние характеризуется полной или частичной утратой двигательной функции, чувствительности и контроля над тазовыми органами ниже уровня поражения. Тетраплегия является одной из наиболее тяжёлых форм инвалидности, значительно влияющей на качество жизни и требующей пожизненной реабилитации и ухода.

Этиология и патогенез

Причины

Основной причиной тетраплегии является травма спинного мозга в шейном отделе позвоночника (C1–C7). Наиболее частые механизмы травмы:

• Дорожно-транспортные происшествия (около 40 % случаев);
• Падения с высоты (особенно у пожилых людей);
• Спортивные травмы (ныряние на мелководье, регби, гимнастика);
• Насильственные действия (огнестрельные и ножевые ранения).

Нетравматические причины включают:

• Опухоли спинного мозга (например, менингиомы, глиомы);
• Инфекционные заболевания (поперечный миелит, туберкулёзный спондилит);
• Сосудистые нарушения (ишемический или геморрагический инсульт спинного мозга);
• Дегенеративные заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз);
• Врождённые аномалии (спинномозговая грыжа, сирингомиелия).

Патофизиология

Поражение спинного мозга приводит к нарушению проведения нервных импульсов от головного мозга к конечностям и внутренним органам. В зависимости от уровня и степени повреждения различают:

• Полное поражение — отсутствие двигательной и чувствительной функции ниже уровня травмы (по шкале ASIA — класс A);
• Неполное поражение — частичное сохранение функций (классы B, C, D).

При тетраплегии критическим является уровень C4: при повреждении выше него (C1–C3) требуется искусственная вентиляция лёгких, так как диафрагмальный нерв (C3–C5) перестаёт функционировать. Поражение на уровне C5–C7 позволяет сохранить частичную функцию рук, но паралич ног и туловища остаётся полным.

Классификация

По уровню поражения

• Высокая тетраплегия (C1–C4): паралич всех четырёх конечностей, дыхательной мускулатуры, потеря контроля над тазовыми органами. Пациент полностью зависим от окружающих.
• Средняя тетраплегия (C5): сохранение функции дельтовидной мышцы и бицепса (сгибание руки в локте), но отсутствие разгибания и функции кисти.
• Низкая тетраплегия (C6–C7): сохранение разгибания запястья (C6) и частично пальцев (C7), возможность самостоятельного передвижения в коляске с ручным управлением.

По степени тяжести

По шкале ASIA (American Spinal Injury Association):

• A — полное поражение: нет двигательной и чувствительной функции в сакральных сегментах S4–S5;
• B — неполное поражение: сохранена чувствительность, но нет двигательной функции ниже уровня;
• C — неполное поражение: двигательная функция сохранена, но мышечная сила менее 3 баллов (по 5-балльной шкале);
• D — неполное поражение: мышечная сила более 3 баллов;
• E — норма.

Клиническая картина

Двигательные нарушения

• Паралич или парез рук и ног;
• Нарушение тонуса мышц (спастичность или вялость);
• Потеря произвольных движений ниже уровня поражения.

Чувствительные нарушения

• Анестезия (потеря чувствительности) или гипестезия (снижение чувствительности);
• Парестезии (ощущение покалывания, жжения);
• Нарушение болевой, температурной, тактильной и проприоцептивной чувствительности.

Вегетативные нарушения

• Нарушение терморегуляции (потоотделение ниже уровня поражения отсутствует);
• Дисфункция тазовых органов (недержание мочи и кала, задержка мочеиспускания);
• Нарушение артериального давления (ортостатическая гипотензия, вегетативная дисрефлексия);
• Нарушение половой функции.

Дыхательные нарушения

При поражении выше C5 — паралич диафрагмы, требующий искусственной вентиляции лёгких. При более низких уровнях — ослабление межрёберных мышц, снижение жизненной ёмкости лёгких, риск ателектазов и пневмонии.

Диагностика

Клиническое обследование

• Неврологический осмотр с оценкой мышечной силы, чувствительности, рефлексов;
• Оценка по шкале ASIA.

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт для визуализации спинного мозга, выявления отёка, гематомы, компрессии;
• Компьютерная томография (КТ) — для оценки костных структур позвоночника;
• Рентгенография — для выявления переломов и вывихов позвонков;
• Электронейромиография (ЭНМГ) — для оценки проводимости нервов и состояния мышц.

Лабораторные исследования

• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на инфекцию или воспаление).

Лечение и реабилитация

Острая фаза

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника (воротник Шанца, гало-аппарат);
• Хирургическая декомпрессия спинного мозга (удаление гематомы, осколков костей, стабилизация позвоночника);
• Медикаментозная терапия: высокие дозы метилпреднизолона (в первые 8 часов после травмы), противоотёчные средства, антибиотики.

Реабилитация

Реабилитация начинается как можно раньше и включает:

• Физическую терапию: пассивная и активная гимнастика, тренировка дыхательных мышц, электростимуляция;
• Эрготерапию: обучение навыкам самообслуживания (приём пищи, одевание, использование инвалидной коляски);
• Логопедическую помощь: при нарушении речи и глотания;
• Психологическую поддержку: работа с депрессией, тревожностью, адаптация к новой жизни.

Хирургические методы

• Трансплантация нервных стволов (например, пересадка диафрагмального нерва для восстановления дыхания);
• Стимуляция спинного мозга (эпидуральная или чрескожная) — экспериментальные методы, не получившие широкого распространения в рутинной практике.

Медикаментозная поддержка

• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин) — для снижения спастичности;
• Антидепрессанты (амитриптилин, сертралин);
• Препараты для контроля артериального давления;
• Антихолинергические средства (оксибутинин) — при нейрогенном мочевом пузыре.

Прогноз и качество жизни

Выживаемость

Продолжительность жизни пациентов с тетраплегией ниже, чем в общей популяции, особенно при высоких уровнях поражения (C1–C4). Основные причины смерти: пневмония, сепсис, тромбоэмболия лёгочной артерии, почечная недостаточность. При адекватном уходе и реабилитации многие пациенты живут десятилетиями.

Функциональные возможности

• При поражении C1–C4 — полная зависимость от ухода, использование голосовых интерфейсов для управления техникой;
• При C5 — возможность управления электрической инвалидной коляской с помощью джойстика;
• При C6–C7 — самостоятельное передвижение в ручной коляске, частичное самообслуживание.

Социальная адаптация

В России действует система социальной защиты инвалидов, включающая предоставление технических средств реабилитации (инвалидные коляски, противопролежневые матрасы, подъёмники), санаторно-курортное лечение и профессиональное обучение. Однако доступность этих услуг варьируется в зависимости от региона.

Интересные факты

• Известный физик Стивен Хокинг страдал боковым амиотрофическим склерозом, который привёл к тетраплегии, но он сохранял способность к интеллектуальной деятельности благодаря системе аугментативной коммуникации.
• В 2023 году в России были проведены первые успешные операции по стимуляции спинного мозга у пациентов с тетраплегией, позволившие частично восстановить двигательную активность рук.
• По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется от 250 000 до 500 000 случаев травм спинного мозга, из которых около 30 % приводят к тетраплегии.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Травмы спинного мозга». Информационный бюллетень № 384, 2013.
• Клинические рекомендации «Травматическая болезнь спинного мозга». Министерство здравоохранения РФ, 2020.
• McDonald J.W., Sadowsky C. «Spinal-cord injury». The Lancet, 2002, vol. 359, pp. 417–425.
• Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (США). «Spinal Cord Injury: Hope Through Research», 2021.
• Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. «Неврология: национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.