Трахеостома: определение и клиническое значение¶
Трахеостома — это хирургически сформированное (или в редких случаях — травматическое) отверстие в передней стенке трахеи, соединяющее её просвет с окружающей средой через кожу шеи. Трахеостома устанавливается с целью обеспечения проходимости дыхательных путей при их обструкции, длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или нарушении функции гортани. Различают трахеостому временную (с последующей канюлей и закрытием отверстия) и постоянную (формируемую, как правило, при необратимых изменениях верхних дыхательных путей).
¶Историческая справка
Первые описания вскрытия трахеи при удушье относятся к античной эпохе: римский врач Асклепиад Бифрон (I век до н. э.) предложил прокол трахеи при угрозе асфиксии. В Средние века подобные вмешательства выполнялись преимущественно при «королевской болезни» — стенозе гортани, вызванном туберкулёзом лимфатических узлов средостения. Систематическое хирургическое применение трахеостомии получило развитие в XVI–XVII веках (работы итальянских хирургов Антонио Муса Бравазы, Санторио Санторио). В XIX веке, во время дифтерийных эпидемий, трахеостомия стала стандартным методом спасения при «ложном крупе». В XX веке с распространением методов ИВЛ трахеостомия приобрела новое значение как способ длительной вентиляции пациентов отделений реанимации.
¶Показания
Основные показания к трахеостомии делятся на две группы:
- Абсолютные — состояния, требующие немедленного обеспечения дыхания: острая обструкция дыхательных путей (инородное тело, отёк, опухоль), тяжёлые травмы лица и шеи, двусторонний паралич голосовых связок.
- Относительные — длительная ИВЛ (обычно свыше 10–14 дней через интубационную трубку), необходимость санации трахеобронхиального дерева у пациентов с нарушением сознания, подготовка к обширным операциям на голове и шее.
В реаниматологической практике трахеостомия выполняется, когда продолжительная интубация трахеи через рот или нос создаёт риск осложнений — пролежней слизистой гортани, стенозов, синуситов.
¶Виды трахеостом
По конструкции и способу установки различают:
| Вид | Особенности |
|---|---|
| Трахеостомическая канюля | Трубка из пластика или металла, вставленная в трахеостому; может быть снабжена манжеткой для герметизации |
| Коникотомия | Экстренное рассечение перепончато-хрящевого соединения между щитовидным и перстневидным хрящами; выполняется при невозможности стандартной трахеостомии |
| Перкутанная (пункционная) трахеостомия | Минимально инвазивная техника под контролем бронхоскопа; чаще применяется в отделениях реанимации |
| Хирургическая (открытая) трахеостомия | Классический разрез шеи с выделением трахеи и формированием стомы |
По длительности различают трахеостому временную (сроком до 1–2 лет, с последующим закрытием) и постоянную (при необратимых изменениях гортани, например, после ларингэктомии по поводу рака).
¶Техника выполнения
Открытая трахеостомия выполняется под общей или местной анестезией. Хирург производит поперечный или вертикальный разрез кожи шеи по средней линии, послойно рассекает подкожную клетчатку и мышцы, отодвигает или пересекает перешеек щитовидной железы, вскрывает трахею между 2–4 кольцами и вводит трахеостомическую канюлю. Канюля фиксируется лентами (или швами) к коже шеи.
Перкутанная трахеостомия выполняется по методике Ciaglia (последовательное расширение пункционного канала) под визуальным контролем бронхоскопа, что снижает риск повреждения задней стенки трахеи и сосудов шеи.
¶Уход и осложнения
Уход за трахеостомой включает регулярную санацию (аспирацию) трахеобронхиального секрета, увлажнение вдыхаемого воздуха, ежедневную смену повязки и периодическую очистку или замену канюли. Пациент (или ухаживающий) обучается правилам гигиены стомы и манипуляциям с канюлей.
Ранние осложнения: кровотечение (повреждение сосудов шеи, щитовидной железы), подкожная эмфизема, пневмоторакс, инфицирование раны. Поздние: стеноз трахеи, образование трахео-пищеводного свища, трахео-инсуффартериальное кровотечение (риск при длительном ношении канюли с манжеткой), гранулемы в месте контакта канюли со слизистой.
¶Значение в клинической практике
Трахеостомия остаётся одним из ключевых методов обеспечения проходимости дыхательных путей в неотложной медицине, реаниматологии, онкологии головы и шеи и оториноларингологии. Внедрение перкутанной техники и современных трахеостомических канюль с низкодавлением манжетки существенно снизило частоту осложнений и сделало процедуру более безопасной для пациентов, находящихся на длительной ИВЛ.
Источники:
- Справочник по оториноларингологии (под ред. В.Т. Пальчуна)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по интенсивной терапии
- Национальное руководство по пульмонологии
- Учебник «Неотложные состояния в клинической медицине»