Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей — это патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается проходимость дыхательных путей (носовой полости, глотки, гортани, трахеи, бронхов), что препятствует нормальному поступлению воздуха в лёгкие. В зависимости от локализации, причины и степени сужения просвета, обструкция может быть острой (угрожающей жизни) или хронической, а также верхней (на уровне гортани и выше) или нижней (на уровне трахеи, бронхов и бронхиол).

Классификация

Обструкция дыхательных путей классифицируется по нескольким основным признакам.

По локализации

• Верхние дыхательные пути (ВДП): носовая полость, глотка, гортань, трахея. Обструкция на этом уровне часто приводит к стридору (шумному, свистящему дыханию) и быстрому развитию дыхательной недостаточности.
• Нижние дыхательные пути (НДП): трахея (нижняя часть), бронхи, бронхиолы. Характеризуется экспираторной одышкой (затруднён выдох), кашлем, хрипами.

По механизму развития

• Механическая (обтурационная): вызвана наличием физического препятствия — инородного тела, опухоли, рубцовой стриктуры, сдавления извне (например, увеличенной щитовидной железой или гематомой).
• Функциональная (спастическая): обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм) или отёком слизистой оболочки (например, при аллергической реакции или анафилаксии).
• Аспирационная: возникает при попадании в дыхательные пути жидкого или твёрдого содержимого (рвотные массы, кровь, зубные протезы, мелкие предметы).

По течению

• Острая обструкция: развивается внезапно (в течение минут или часов) и представляет непосредственную угрозу жизни. Примеры: аспирация инородного тела, отёк Квинке, анафилактический шок.
• Хроническая обструкция: прогрессирует постепенно. Характерна для хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмы, опухолевых процессов, рубцовых стенозов трахеи.

Причины

Причины обструкции дыхательных путей разнообразны и зависят от уровня поражения.

Причины обструкции верхних дыхательных путей

• Инородные тела: наиболее частая причина у детей (мелкие игрушки, семечки, орехи) и у взрослых (куски пищи, зубные протезы). При полной закупорке гортани или трахеи развивается асфиксия.
• Отёк гортани (отёк Квинке): аллергическая реакция немедленного типа, часто вызванная укусами насекомых, лекарствами или пищевыми продуктами. Быстро нарастающий отёк может полностью перекрыть просвет гортани.
• Инфекционные заболевания: острый ларинготрахеит (ложный круп) у детей, эпиглоттит, заглоточный абсцесс. Воспаление и отёк слизистой оболочки сужают просвет дыхательных путей.
• Травмы: ушибы, переломы хрящей гортани, ожоги (термические или химические), посттравматический отёк.
• Опухоли: доброкачественные (папилломатоз гортани) и злокачественные (рак гортани, рак щитовидной железы с прорастанием) новообразования, сдавливающие или перекрывающие просвет.
• Рубцовые стенозы: сужение трахеи или гортани после длительной интубации, трахеостомии, ожогов или хирургических вмешательств.
• Неврологические нарушения: бульбарный паралич, двусторонний паралич голосовых складок, приводящие к невозможности открыть голосовую щель.

Причины обструкции нижних дыхательных путей

• Бронхиальная астма: хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой и гиперсекреции вязкой мокроты.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): прогрессирующее заболевание, вызванное длительным воздействием раздражающих веществ (в первую очередь табачного дыма). Обструкция необратима или частично обратима.
• Аспирация содержимого желудка (синдром Мендельсона): попадание кислого желудочного сока в бронхи, вызывающее химический ожог и острый бронхоспазм.
• Острый бронхиолит: вирусное воспаление мелких бронхиол, часто встречающееся у детей до 2 лет.
• Муковисцидоз: генетическое заболевание, при котором вязкая мокрота закупоривает бронхи.
• Опухоли бронхов: центральный рак лёгкого, перекрывающий просвет главного или долевого бронха.

Симптомы

Клиническая картина зависит от скорости развития, степени сужения и уровня обструкции.

Общие признаки острой обструкции

• Внезапное удушье (асфиксия): чувство нехватки воздуха, паника, двигательное возбуждение.
• Кашель: может быть рефлекторным, лающим (при крупе), надсадным, с выделением мокроты или без.
• Стридор: шумное, свистящее дыхание, слышное на расстоянии. Характерен для обструкции на уровне гортани или трахеи.
• Одышка: инспираторная (затруднён вдох) при обструкции ВДП, экспираторная (затруднён выдох) при обструкции НДП.
• Цианоз (синюшность): сначала губ и носогубного треугольника, затем кожных покровов.
• Потеря сознания: при полной обструкции и отсутствии помощи в течение нескольких минут.

Признаки хронической обструкции

• Постепенно нарастающая одышка: сначала при физической нагрузке, затем в покое.
• Хронический кашель: часто с отделением мокроты (при ХОБЛ, бронхоэктазах).
• Свистящие хрипы: слышны при аускультации (выслушивании) лёгких.
• Снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов исследования.

• Физикальное обследование: оценка частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, аускультация лёгких (сухие свистящие хрипы, ослабление дыхания), перкуссия.
• Пульсоксиметрия: неинвазивный метод определения насыщения крови кислородом (сатурации). Снижение сатурации ниже 90% — признак тяжёлой дыхательной недостаточности.
• Спирометрия (функция внешнего дыхания): основной метод диагностики обструкции нижних дыхательных путей. Оценивается объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и его отношение к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ). Снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 указывает на обструкцию.
• Ларингоскопия и бронхоскопия: визуальный осмотр гортани, трахеи и бронхов с помощью эндоскопа. Позволяет выявить инородное тело, опухоль, стеноз, а также выполнить лечебные манипуляции (удаление инородного тела, биопсия).
• Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: помогают выявить опухоли, ателектазы (спадение участка лёгкого), эмфизему, инородные тела.
• Аллергологические пробы: для выявления причин бронхиальной астмы.

Лечение и первая помощь

Тактика лечения зависит от причины и степени тяжести обструкции. Острая обструкция требует немедленных действий.

Первая помощь при острой обструкции (инородное тело)

1. Приём Геймлиха: используется для удаления инородного тела из верхних дыхательных путей у взрослых и детей старше 1 года. Пострадавшему наносят резкий толчок в поддиафрагмальную область по направлению внутрь и вверх. У детей до 1 года применяют удары по спине и толчки в грудь.
2. Вызов скорой медицинской помощи (103, 112).
3. При невозможности удалить инородное тело и нарастании асфиксии — экстренная коникотомия (рассечение перстнещитовидной мембраны) или трахеостомия.

Медикаментозное лечение

• Бронхолитики: ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид) — для купирования бронхоспазма.
• Глюкокортикостероиды: системные (преднизолон, дексаметазон) или ингаляционные — для уменьшения отёка и воспаления.
• Антигистаминные препараты: при аллергическом отёке.
• Адреналин (эпинефрин): при анафилактическом шоке и отёке Квинке.
• Антибиотики: при бактериальной инфекции (эпиглоттит, заглоточный абсцесс).
• Муколитики: для разжижения мокроты (при ХОБЛ, муковисцидозе).

Инструментальные и хирургические методы

• Интубация трахеи: введение трубки в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Трахеостомия: хирургическое создание отверстия в трахее с введением канюли.
• Бронхоскопическое удаление инородного тела.
• Стентирование трахеи или бронхов: установка эндопротеза (стента) для расширения суженного участка.
• Лазерная или криодеструкция опухоли.
• Резекция (удаление) суженного участка трахеи с анастомозом.

Профилактика

• У детей: контроль за мелкими предметами, правильное питание (избегать твёрдой пищи, орехов, семечек у детей до 3-4 лет), обучение правилам безопасности.
• У взрослых: тщательное пережёвывание пищи, отказ от привычки разговаривать во время еды, своевременное лечение заболеваний, способных вызвать обструкцию (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергия, опухоли).
• Отказ от курения — основной метод профилактики ХОБЛ и рака лёгкого.
• Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и коклюша.

Осложнения

При отсутствии своевременной помощи острая обструкция дыхательных путей приводит к асфиксии, гипоксической коме и смерти в течение 3–5 минут. Хроническая обструкция может осложняться развитием лёгочного сердца, дыхательной недостаточности, пневмоторакса, ателектаза, пневмонии.