Трахеостома

Трахеостома — это искусственно созданное отверстие (стома) в трахее, которое соединяет её просвет с окружающей средой через переднюю поверхность шеи. Трахеостома формируется в результате хирургической операции — трахеостомии, — и служит для обеспечения проходимости дыхательных путей в обход верхних отделов (гортани, глотки, носовой и ротовой полостей). В отличие от трахеотомии (временного вскрытия трахеи), трахеостома, как правило, формируется как постоянный или долговременный свищ, хотя в ряде случаев может быть временной. Основное предназначение трахеостомы — поддержание адекватной вентиляции лёгких при невозможности естественного дыхания через верхние дыхательные пути, а также для санации трахеобронхиального дерева и проведения длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

История

Первые упоминания о вскрытии трахеи для спасения жизни встречаются в трудах античных врачей. Асклепиад (около 124–40 гг. до н. э.) описывал трахеотомию при удушье. Однако систематическое применение трахеостомии началось лишь в XIX веке, когда в 1825 году французский врач Пьер Бретонно успешно выполнил операцию при дифтерийном крупе. В 1833 году немецкий хирург Иоганн Диффенбах разработал методику формирования постоянного отверстия в трахее. В XX веке, с развитием анестезиологии и реаниматологии, трахеостомия стала рутинной процедурой в отделениях интенсивной терапии. В 1950-х годах, благодаря внедрению пластиковых трахеостомических трубок, значительно снизилась частота осложнений. В России первая успешная трахеостомия была выполнена в 1861 году хирургом Н. И. Пироговым в полевых условиях.

Показания и противопоказания

Показания

Трахеостома устанавливается при состояниях, делающих невозможным или опасным дыхание через естественные пути. Основные показания делятся на несколько групп:

• Обструкция верхних дыхательных путей: опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы; стенозы (сужения) гортани и трахеи вследствие травм, ожогов, инфекций (дифтерия, ларингит); паралич голосовых связок; инородные тела, не поддающиеся удалению через естественные пути.
• Необходимость длительной ИВЛ: при тяжёлых пневмониях, остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), черепно-мозговых травмах, инсультах, миастении, синдроме Гийена-Барре, когда интубация трахеи через рот или нос невозможна или нежелательна более 7–14 дней.
• Санация трахеобронхиального дерева: при массивной аспирации, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, когда требуется регулярное отсасывание мокроты.
• Профилактика аспирации: при бульбарных и псевдобульбарных нарушениях глотания (например, при боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе, после инсульта), когда пациент не может защитить дыхательные пути от попадания слюны и пищи.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к трахеостомии немного, так как операция часто выполняется по жизненным показаниям. Относительные противопоказания включают:

• Тяжёлая коагулопатия (нарушение свёртываемости крови) — высокий риск кровотечения.
• Воспалительные процессы на передней поверхности шеи (флегмона, абсцесс).
• Выраженный ожог или рубцовая деформация шеи.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника (требует особой техники).

Виды трахеостом

Трахеостомы классифицируются по нескольким признакам.

По срочности выполнения

• Экстренная трахеостомия — выполняется при острой асфиксии (например, при обструкции инородным телом, отёке Квинке). В современной практике часто заменяется коникотомией (вскрытием перстнещитовидной мембраны) как более быстрым методом.
• Плановая трахеостомия — проводится в условиях операционной при подготовке к длительной ИВЛ или при хронических заболеваниях.

По типу доступа

• Открытая трахеостомия — классический хирургический доступ через разрез на шее. Выполняется под местной или общей анестезией. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, мышцы, перешеек щитовидной железы (или отводит его) и вскрывает переднюю стенку трахеи.
• Чрескожная (пункционная) дилатационная трахеостомия — малоинвазивная методика, выполняемая под контролем бронхоскопа. Игла вводится в трахею через прокол кожи, затем с помощью специальных бужей и дилататоров формируется канал, в который устанавливается трубка. Этот метод менее травматичен, имеет меньший риск кровотечения и инфекции, но требует определённых навыков и подходит не всем пациентам (например, при аномалиях анатомии).

По типу трубки

• Пластиковые (поливинилхлоридные, силиконовые) трубки — наиболее распространены. Они гибкие, имеют манжету (баллончик) для герметизации дыхательных путей, что важно при ИВЛ. Манжета может быть низкого давления (для снижения риска ишемии слизистой) или высокого давления (используется реже).
• Металлические трубки — изготавливаются из нержавеющей стали или серебра. Используются редко, в основном при длительном ношении (годы). Они не имеют манжеты, поэтому пациент может дышать самостоятельно, но не подходят для ИВЛ.
• Трубки с фенестрацией — имеют отверстия на задней стенке, что позволяет воздуху проходить через гортань, облегчая речь и кашель при закрытом наружном отверстии.

Техника выполнения операции

Трахеостомия проводится в стерильных условиях. При плановой операции пациент находится в положении лёжа на спине с запрокинутой головой (под плечи подкладывается валик). Хирург пальпирует ориентиры: щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, яремную вырезку грудины. После обработки кожи антисептиком и местной анестезии (или общей анестезии) выполняется поперечный или продольный разрез длиной 2–3 см на 1–2 см ниже перстневидного хряща. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы (грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Перешеек щитовидной железы отводится книзу или пересекается (при необходимости). После обнажения передней стенки трахеи (между 2–3 или 3–4 кольцами) вскрывается её просвет — обычно поперечным разрезом между кольцами (по Бьёрку) или продольным разрезом (по Шефферу). В отверстие вводится трахеостомическая трубка, манжета раздувается (при необходимости), трубка фиксируется к коже швами или специальной лентой вокруг шеи. После операции выполняется контрольная бронхоскопия для оценки положения трубки и исключения кровотечения.

Уход за трахеостомой

Правильный уход критически важен для предотвращения осложнений. Основные мероприятия включают:

• Ежедневная обработка кожи вокруг стомы: промывание стерильным физиологическим раствором или антисептиком (например, хлоргексидином), удаление корок и выделений, наложение стерильной повязки.
• Санация трахеи: регулярное отсасывание мокроты через трубку с помощью стерильного катетера (каждые 1–2 часа или по мере необходимости). Процедура проводится в стерильных перчатках, катетер вводится на глубину до появления кашля, затем медленно извлекается с вращением.
• Увлажнение вдыхаемого воздуха: так как воздух минует носовые ходы, он не увлажняется и не согревается. Используются увлажнители, небулайзеры, наложение влажной марли на отверстие трубки.
• Смена трахеостомической трубки: плановая замена проводится каждые 2–4 недели (для пластиковых трубок) или реже (для металлических). Первая замена выполняется через 7–10 дней после операции, когда сформирован канал.

Осложнения

Осложнения трахеостомии делятся на ранние (возникающие во время или сразу после операции) и поздние (развивающиеся через недели и месяцы).

Ранние осложнения

• Кровотечение — из повреждённых сосудов (щитовидной железы, яремных вен, сонной артерии). Может быть массивным и требовать экстренной остановки.
• Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость при повреждении купола плевры.
• Повреждение пищевода — редкое, но опасное осложнение, требующее ушивания.
• Подкожная эмфизема — попадание воздуха в подкожную клетчатку, проявляющееся припухлостью шеи и лица.
• Инфекция — нагноение раны, развитие флегмоны шеи.

Поздние осложнения

• Стеноз трахеи — сужение просвета трахеи на уровне стомы или ниже (из-за рубцевания, ишемии от манжеты). Наиболее частое позднее осложнение, требующее хирургического лечения (стентирование, резекция).
• Трахеопищеводный свищ — образование патологического соустья между трахеей и пищеводом, часто из-за длительного давления манжеты. Проявляется кашлем при глотании, аспирацией пищи.
• Грануляции — разрастание соединительной ткани вокруг стомы, что может затруднять смену трубки и дыхание.
• Деканюляция — самопроизвольное выпадение трубки (особенно опасно в первые дни, когда канал ещё не сформирован). Требует экстренной реинтубации или повторной трахеостомии.
• Дисфагия — нарушение глотания, связанное с фиксацией гортани или повреждением возвратного гортанного нерва.

Значение и применение

Трахеостома является жизненно важным инструментом в современной медицине. Она позволяет:

• Обеспечить проходимость дыхательных путей при обструкции, когда интубация невозможна.
• Проводить длительную ИВЛ с меньшим риском повреждения голосовых связок и гортани (по сравнению с длительной интубацией).
• Улучшить санацию трахеи у пациентов с обильной мокротой.
• Сохранить возможность речевого общения (при использовании фенестрированных трубок или клапанов) — пациент может закрывать отверстие пальцем и говорить.
• Облегчить уход за пациентом в отделении реанимации и на дому.

В России трахеостомия выполняется в стационарах хирургического, оториноларингологического и реанимационного профиля. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, при необходимости ИВЛ более 7–10 дней предпочтение отдаётся трахеостомии, а не продлённой интубации. В последние годы растёт доля чрескожных дилатационных трахеостомий, выполняемых в отделениях интенсивной терапии.

Источники

1. Клинические рекомендации «Трахеостомия» (Российское общество оториноларингологов, 2020).
2. Зенгер В. Г., Наседкин А. Н. «Трахеостомия: показания, техника, осложнения» — М.: Медицина, 2015.
3. Шевченко Ю. Л., Жигунов А. К. «Хирургические доступы к трахее» — СПб.: СпецЛит, 2018.
4. Лопатин А. С., Коркмазов М. Ю. «Чрескожная дилатационная трахеостомия в интенсивной терапии» — Вестник интенсивной терапии, 2021, № 3.
5. Козлов В. А., Симбирцев С. А. «Осложнения трахеостомии и их профилактика» — Российский медицинский журнал, 2019, № 5.