Тромбиновое время — лабораторный показатель свёртываемости крови¶

Тромбиновое время (ТВ) — лабораторный показатель гемостазиограммы, отражающий скорость перехода фибриногена в фибрин под действием добавленного в пробу тромбина. Параметр характеризует конечный этап свёртывания крови и входит в базовый набор тестов так называемого «тромбинового блока» наряду с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), протромбиновым индексом (ПТИ/МНО) и уровнем фибриногена.

¶Принцип определения

Метод относится к бесцветным (турбидиметрическим или визуальным) коагулометрическим пробам. В образец цитратной плазмы пациента вводят стандартное количество тромбина — фермента, который катализирует превращение растворимого фибриногена в нерастворимые фибриновые нити. Лаборант или автоматический анализатор фиксирует время от момента добавления тромбина до появления сгустка. Результат выражается в секундах.

Норма зависит от набора реактивов и обычно составляет 11–18 секунд (в отдельных лабораториях — 15–20 секунд). Повышение ТВ означает удлинение времени свёртывания, то есть замедление образования сгустка.

¶Показания к назначению

Тромбиновое время обычно назначают в составе расширенного исследования свёртывающей системы, а не изолированно. Основные клинические ситуации, в которых требуется оценка ТВ:

• подозрение на наследственные или приобретённые дефициты фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);
• контроль передозировки или недостаточной дозы прямых антикоагулянтов — гирудина, аргатробана, фондапаринукса;
• диагностика ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), при котором фибриноген расходуется и ТВ удлиняется;
• оценка эффективности тромболитической терапии;
• выявление моноклональных белков (парапротеинов), которые могут искажать результаты других коагуляционных тестов;
• необъяснимое удлинение АЧТВ при нормальном протромбиновом времени.

¶Причины удлинения

Удлинённое тромбиновое время наблюдается при состояниях, которые либо снижают концентрацию или функциональность фибриногена, либо мешают действию тромбина или полимеризации фибрина.

¶Низкий или дефектный фибриноген

• врождённая афибриногенемия (полное отсутствие фибриногена) и гипофибриногенемия;
• дисфибриногенемия — синтез структурно изменённого фибриногена, который не может нормально полимеризоваться;
• тяжёлые заболевания печени, при которых снижается синтез фибриногена;
• ДВС-синдром с расходованием фактора I;
• фибринолиз — усиленное растворение уже образованного сгустка.

¶Ингибиторы действия тромбина и полимеризации

• приём прямых антикоагулянтов: гирудин (предумен, используется при гепарин-индуцированной тромбоцитопении), аргатробан, бивалирудин;
• повышенная концентрация фибриногена (парапротеинемия при миеломной болезни) — избыток субстрата удлиняет реакцию;
• продукты деградации фибрина (ПДФ) — фрагменты расщеплённого фибрина, конкурирующие с нормальным фибриногеном;
• тяжёлый гепатит, цирроз печени.

¶Причины укорочения

Укороченное ТВ встречается реже и обычно связано с состояниями гиперкоагуляции:

• повышенный уровень фибриногена (острые воспаления, беременность, хронические инфекции);
• приём эстрогенсодержащих препаратов, оральных контрацептивов;
• ранние стадии ДВС-синдрома с избыточной активацией свёртывания;
• обезвоживание и сгущение крови.

¶Подготовка к анализу

Кровь из вены берут натощак, обычно в утренние часы. За 8–12 часов до сдачи исключается приём пищи. За 24–48 часов до анализа рекомендуется ограничить физические нагрузки и эмоциональное напряжение. Непосредственно перед забором крови пациент должен находиться в покое 15–20 минут. Курение за 1–2 часа до процедуры желательно исключить.

Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия (3,2 % или 3,8 %) в соотношении кровь-антикоагулянт 9:1. Пробу доставляют в лабораторию в течение 4 часов при комнатной температуре или 24 часов при +4 °C.

¶Межлабораторная вариабельность

Тромбиновое время в сильной степени зависит от концентрации и вида тромбина в реактиве, температуры инкубации и метода детекции сгустка. Поэтому результаты разных лабораторий не всегда сопоставимы, и для динамического наблюдения одного пациента предпочтительно сдавать анализы в одной и той же лаборатории с использованием одних и тех же реагентов.

¶Ограничения метода

ТВ неспецифично: оно отражает состояние всей системы «фибриноген — тромбин — фибрин» и не позволяет без дополнительных тестов установить точную причину отклонения. Для дифференцировки дефицита фибриногена от действия ингибиторов применяют ретракцию сгустка, измерение уровня фибриногена, разведение плазмы (mixing study) и иммунологические методы.

¶Историческая справка

Метод определения тромбинового времени был предложен в середине XX века как способ оценки конечного этапа коагуляционного каскада. Он стал одним из первых «простых» коагуляционных тестов, не требующих добавления тромбопластина, и до сих пор остаётся включённым в международные рекомендации по лабораторной оценке гемостаза.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по лабораторной диагностике нарушений гемостаза.
• Справочник по лабораторным методам исследования крови (коагулометрия).
• Руководства по гематологии: оценка системы свёртывания крови.