Тромбоцитопения у женщин: причины и коррекция¶

Тромбоцитопения — состояние, при котором количество тромбоцитов в крови опускается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты — безъядерные клетки крови, отвечающие за свёртывание и остановку кровотечений; их нормальный диапазон у взрослых составляет 150–400×10⁹/л. У женщин тромбоцитопения встречается чаще, чем у мужчин, и нередко связана с менструальными кровопотерями, аутоиммунными заболеваниями и гормональными факторами. Степень снижения определяет клиническую картину: при уровне ниже 50×10⁹/л появляются петехии и кровоточивость, ниже 20–30×10⁹/л возрастает риск спонтанных кровоизлияний.

¶Причины снижения тромбоцитов у женщин

Причины делятся на три группы: снижение продукции в костном мозге, перераспределение и повышенное разрушение (деструкция) в селезёнке или под действием антител.

¶Менструальные и акушерские факторы

Обильные менструальные кровотечения (меноррагии) — одна из самых частых причин лёгкой тромбоцитопении у женщин репродуктивного возраста. Потеря крови приводит к относительному снижению тромбоцитов и истощению запасов железа, что в свою очередь ухудшает их продукцию. Синдром гиперспленизма при значительной кровопотере усиливает разрушение клеток в селезёнке.

При беременности физиологическое снижение уровня тромбоцитов до 70–150×10⁹/л наблюдается примерно у 8 % женщин и обычно не требует лечения. Патологическими считаются гестационная тромбоцитопения, связанная с преэклампсией и HELLP-синдромом (гемолиз, повышение печёночных ферментов, тромбоцитопения), а также аутоиммунная тромбоцитопения, вызванная антителами к гликопротеинам IIb/IIIa.

¶Аутоиммунные заболевания

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа) — аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают собственные тромбоциты. У женщин ИТП встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и нередко сочетается с другими аутоиммунными патологиями: системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом. Системная красная волчанка сама по себе может вызывать тромбоцитопению через образование иммунных комплексов и антител к тромбоцитам.

¶Лекарственные и токсические факторы

Ряд препаратов способен снижать уровень тромбоцитов: гепарин (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, некоторые противосудорожные и гипотензивные препараты. Алкоголь в больших количествах подавляет мегакариопоэз в костном мозге.

¶Дефицитные состояния

Дефицит витамина B12, фолиевой кислоты и железа нарушает созревание мегакариоцитов — предшественников тромбоцитов. Витамин B12-дефицитная анемия нередко сопровождается тромбоцитопенией, тогда как железодефицитная анемия чаще даёт тромбоцитоз (повышение), хотя при тяжёлых формах возможен и парадоксальный спад.

¶Симптомы

При умеренном снижении (100–150×10⁹/л) симптомы отсутствуют. Характерные проявления:

• кожные кровоизлияния: петехии (точечные кровоизлияния), экхимозы, склонность к образованию синяков;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
• обильные и длительные менструации;
• кровь в стуле или моче при тяжёлой тромбоцитопении.

¶Диагностика

Основной метод — общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Дополнительно определяют время кровотечения, коагулограмму, уровень ферритина, витамина B12, фолиевой кислоты, антител к тромбоцитам, проводят УЗИ брюшной полости для оценки размеров селезёнки. При необходимости выполняют трепанобиопсию костного мозга.

¶Методы коррекции

¶Лечение основного заболевания

Коррекция тромбоцитопении начинается с устранения причины: отмены провоцирующего препарата, лечения инфекции, восполнения дефицита железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, терапии основного аутоиммунного заболевания.

¶Медикаментозная терапия

При ИТП и других иммунных тромбоцитопениях применяют:

• глюкокортикостероиды (преднизолон) — первая линия терапии, ответ достигается у 70–80 % пациентов;
• внутривенный иммуноглобулин — быстрое, но кратковременное повышение тромбоцитов, используется при угрозе кровотечения;
• анти-D иммуноглобулин — у Rh-положительных женщин;
• тромбопоэтические агонисты (ромиплостим, элтромбопаг) — стимулируют продукцию тромбоцитов в костном мозге;
• спленэктомия — при резистентности к терапии.

¶Немедикаментозные меры и питание

Диета при тромбоцитопении направлена на обеспечение костного мозга субстратами для кроветворения. Рекомендуется употребление продуктов, богатых железом (красное мясо, печень, гречка, шпинат), витамином B12 (мясо, рыба, морепродукты, яйца), фолиевой кислотой (зелень, бобовые, орехи), а также витамином C, улучшающим усвоение железа. Ограничивают алкоголь, острую и горячую пищу, раздражающую слизистые оболочки.

Полноценный сон, умеренная физическая активность и отказ от травмоопасных видов спорта снижают риск кровотечений. При уровне тромбоцитов ниже 20–30×10⁹/л показан покой и профилактика травм.

¶Народные средства

Растительные препараты (настои крапивы, ромашки, шиповника) могут служить вспомогательным средством при лёгких формах, но не заменяют медикаментозную терапию. Крапива и калина традиционно используются для улучшения свёртываемости крови. Применение любых народных средств необходимо согласовывать с врачом, так как некоторые растения (например, зверобой) взаимодействуют с лекарственными препаратами.

¶Прогноз

При своевременно выявленной причине и адекватной терапии прогноз благоприятный. Хронические аутоиммунные тромбоцитопении требуют длительного наблюдения гематолога и периодической коррекции доз терапии.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых»
• Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавишниковой, В. Н. Серова
• Шулутко Е. И., Макаров В. А. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней
• Harrison's Principles of Internal Medicine — раздел о тромбоцитопениях