Тромбоцитопеническая пурпура¶

Тромбоцитопеническая пурпура — группа заболеваний, характеризующаяся снижением числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопенией) вследствие их повышенного разрушения или снижения продукции, что приводит к нарушению свёртываемости крови, точечным кровоизлияниям на коже и слизистых оболочках, кровоточивости дёсен и другим геморрагическим проявлениям. Термин объединяет несколько нозологических форм с разными механизмами развития, но сходной клинической картиной.

¶Классификация

Выделяют следующие основные формы тромбоцитопенической пурпуры:

¶Этиология и патогенез

¶Идиопатическая форма (ИТП)

Наиболее изученной является иммунная тромбоцитопения. У большинства пациентов обнаруживаются IgG-антитела к гликопротеинам IIb/IIIa и Ib/IX тромбоцитарной мембраны. Антитела, связываясь с тромбоцитами, помечают их для разрушения макрофагами селезёнки и печени. Дополнительно антитела могут подавлять продукцию тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга. Точный фактор, запускающий аутоиммунный процесс, неизвестен; предполагается роль вирусных инфекций (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, ВИЧ), приёма ряда лекарственных средств, наследственной предрасположенности.

¶Тромботическая форма (ТТП)

При ТТП в плазме крови выявляется дефицит или полное отсутствие фермента ADAMTS13 — протеазы, расщепляющей крупные мультимеры фактора Виллебранда. Нерасщеплённые мультимеры вызывают агрегацию тромбоцитов в микроциркуляторном русле, что приводит к формированию микрососудистых тромбов, механическому повреждению эритроцитов (шистоцитоз) и органной дисфункции. Дефицит ADAMTS13 может быть врождённым (болезнь Шульмана — Уппена) или приобретённым (аутоантитела к ферменту).

¶Вторичные формы

Вторичная тромбоцитопеническая пурпура возникает на фоне системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфопролиферативные заболевания), при воздействии лекарственных средств (гепарин, хинидин, некоторые антибиотики, цитостатики), после вирусных инфекций, вакцинации, при злокачественных опухолях костного мозга, лейкозах, миелодиспластических синдромах.

¶Клинические проявления

Основные симптомы обусловлены нарушением первичного гемостаза:

• кожные геморрагии — петехии (точечные кровоизлияния), экхимозы (синяки), часто без травмы;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
• меноррагии у женщин;
• гематурия, желудочно-кишечные кровотечения;
• геморрагический синдром при тяжёлой тромбоцитопении (ниже 20×10⁹/л).

При ТТП дополнительно наблюдаются лихорадка, неврологические нарушения (головная боль, спутанность сознания, очаговые симптомы), почечная недостаточность, гемолитическая анемия — так называемая «тетрада» Мозхковица.

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных лабораторных исследований:

• общий анализ крови — снижение числа тромбоцитов, при ТТП — шистоциты, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина;
• коагулограмма — обычно в норме (отличие от ДВС-синдрома);
• определение антител к тромбоцитам (непрямая реакция Кумбса, тест на связывание антител с гликопротеинами);
• активность ADAMTS13 — при подозрении на ТТП;
• тромбоэластография;
• пункция костного мозга — при подозрении на лейкоз или миелодисплазию (увеличение числа мегакариоцитов).

¶Лечение

Тактика зависит от формы заболевания и степени тяжести.

¶Иммунная тромбоцитопения

Первая линия терапии — глюкокортикоидные препараты (преднизолон, дексаметазон). При отсутствии ответа применяют спленэктомию (удаление селезёнки) или агонисты тромбопоэтинового рецептора (ромипластим, элтромбопаг). В тяжёлых случаях используют внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб, иммуносупрессанты (азатиоприн, микофенолата мофетил).

¶Тромботическая форма

Основа лечения ТТП — плазмаферез с замещением плазмы свежезамороженной плазмой, что позволяет удалить аутоантитела и восполнить дефицит ADAMTS13. Дополнительно назначают глюкокортикоиды, ритуксимаб, каприцитиниб (ингибитор янус-киназы). Трансфузии тромбоцитов при ТТП противопоказаны из-за риска усугубления микрососудистых тромбозов.

¶ГУС

При гемолитико-уремическом синдроме проводят плазмаферез, гемодиализ при почечной недостаточности, поддерживают артериальное давление, при необходимости — трансплантацию почки.

¶Прогноз

При своевременно начатом лечении иммунной тромбоцитопении у большинства пациентов (особенно детей после перенесённой вирусной инфекции) наступает спонтанная ремиссия в течение 6–12 месяцев. ТТП без лечения имеет летальность, превышающую 90%; при адекватной плазмаферезной терапии выживаемость превышает 80%. Вторичные формы определяются прогнозом основного заболевания.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Иммунная тромбоцитопения у взрослых»
• Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына
• Harrison's Principles of Internal Medicine
• Международный рабочий группа по ТТП (история и критерии диагностики)