Тромбоз нижних конечностей¶
Тромбоз нижних конечностей — это патологическое состояние, заключающееся в образовании сгустков крови (тромбов) в венах или артериях ног, приводящее к частичному или полному перекрытию просвета сосуда и нарушению кровотока. Наиболее часто тромбоз поражает глубокие вены голени и бедра (глубокий венозный тромбоз, ГВТ), что составляет около 90 % случаев тромбозов нижних конечностей. Заболевание относится к числу неотложных состояний: без лечения существует риск отрыва тромба и развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — потенциально смертельного осложнения.
¶Этиология и патогенез
Образование тромбов в венах ног связано с сочетанием трёх основных факторов, описанных немецким врачом Рудольфом Вирховым в XIX веке:
- Нарушение кровотока — венозный застой, вызванный длительным пребыванием в неподвижном положении, ношением тесной одежды, компрессионными факторами.
- Повреждение сосудистой стенки — травмы, хирургические вмешательства, воспалительные процессы.
- Гиперкоагуляция — повышенная свёртываемость крови, обусловленная наследственными дефектами факторов свёртывания, приёмом оральных контрацептивов, онкологическими заболеваниями, беременностью.
Риск развития тромбоза повышается при ожирении, курении, длительных перелётах или поездках (синдром эконом-класса), злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, а также у пациентов после ортопедических операций (эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов).
¶Классификация
По локализации выделяют:
- Проксимальный тромбоз — поражение подвздошной, бедренной или подколенной вен;
- Дистальный тромбоз — поражение вен голени (берцовых, икроножных, каменистых).
По характеру течения различают острую, рецидивирующую и хроническую формы. По степени перекрытия просвета сосуда — окклюзивный (полная закупорка), пристеночный (тромб прилежит к стенке) и флотирующий (тромб свободно перемещается в просвете вены, наиболее опасен в плане эмболии).
¶Клиническая картина
Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей зависят от локализации и объёма поражения. Для дистального тромбоза характерны:
- тянущие боли в икроножной мышце, усиливающиеся при ходьбе;
- отёк нижней конечности, преимущественно в области лодыжки и стопы;
- локальное повышение температуры кожи над поражённой зоной;
- пастозность (слабо выраженный отёк) по ходу хода поражённой вены.
При проксимальном тромбозе клиническая картина более выражена: отёк распространяется на всю конечность вплоть до паховой области, появляется чувство распирания, кожа приобретает цианотичный (синюшный) оттенок, возможны боли по внутренней поверхности бедра. Классическим признаком считается болезненность при пальпации хода глубоких вен.
Примерно у половины пациентов глубокий венозный тромбоз протекает бессимптомно, что существенно затрудняет раннюю диагностику.
¶Диагностика
Основным методом инструментальной диагностики является дуплексное ультразвуковое сканирование вен — неинвазивная процедура с высокой чувствительностью (более 95 %) и специфичностью. Дополнительно применяются:
- Д-димер — лабораторный маркер деградации фибрина; повышенный уровень подтверждает вероятность тромбоза, нормальный — практически исключает его.
- Компьютерная томографическая венография — при подозрении на илеофеморальный тромбоз.
- Магнитно-резонансная венография — альтернатива КТ, особенно у беременных.
- Рентгеноконтрастная флебография — в настоящее время применяется редко, в основном при планировании хирургического лечения.
¶Лечение
При подтверждении диагноза назначается антитромботическая терапия. Основу лечения составляет антикоагулянтная терапия — парентеральные (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины — эноксапарин, далтепарин) или пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан). Длительность антикоагулянтной терапии при первичном эпизоде составляет, как правило, не менее 3 месяцев.
При выраженном отёке и болевом синдроме рекомендуется компрессионная терапия — эластичные бинты или компрессионный трикотаж 2–3 класса. В остром периоде показан щадящий двигательный режим, ношение конечности на валике.
При флотирующем тромбозе с высоким риском ТЭЛА выполняется хирургическое лечение: установка кава-фильтра (ловушки для эмболов в нижней полой вене), тромбэктомия или катетер-направленный тромболизис — введение тромболитических препаратов непосредственно в зону тромбоза.
¶Осложнения
Наиболее грозным осложнением является тромбоэмболия лёгочной артерии — оторвавшийся тромб с током крови попадает в лёгочные сосуды, вызывая нарушение газообмена и, при массивной эмболии, остановку кровообращения. Другие осложнения включают:
- Посттромботическую болезнь — хроническую венозную недостаточность с отёками, пигментацией, варикозным расширением вен, трофическими язвами;
- Венозную гангрену — при тотальной окклюзии с нарушением венозного оттока;
- Синюю флегмазию — массивный тромбоз с резким нарушением венозного отлива и ишемией конечности.
¶Профилактика
Профилактические меры особенно важны для пациентов группы риска: ранняя активизация после операций, ношение компрессионного трикотажа, достаточная гидратация, отказ от курения, при необходимости — длительная антикоагулянтная терапия. При длительных перелётах и поездках рекомендуется периодическая ходьба и упражнения для голеней.
¶Историческая справка
Впервые связь между венозными сгустками и внезапной смертью от удушья описал итальянский анатом Джироламо Фабрици в 1613 году. Развитие теории тромбообразования тесно связано с работами Рудольфа Вирхова, сформулировавшего в 1856 году «триаду Вирхова». В XX веке были разработаны основные методы антикоагулянтной терапии, а в 1960-х годах появился первый пероральный антикоагулянт — варфарин.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»
- Руководство по флебологии под ред. А. Н. Кулакова, В. С. Савельева
- Гибсон К., Каленков А. «Венозный тромбоз и тромбоэмболия лёгочной артерии»
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии