Церебральная микроангиопатия головного мозга¶

Церебральная микроангиопатия — это комплекс диффузных поражений мелких сосудов головного мозга (артериол, капилляров, венул), приводящих к повреждению вещества мозга и характерным изменениям на нейровизуализации. Заболевание относится к группе цереброваскулярных расстройств и является одной из ведущих причин сосудистой деменции, инсультов и нарушений ходьбы у пожилых людей. По данным эпидемиологических исследований, признаки церебральной микроангиопатии выявляются при магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 5—20 % людей среднего возраста и у более 30 % лиц старше 65 лет.

¶Этиология и факторы риска

Причиной церебральной микроангиопатии является повреждение стенки мелких церебральных сосудов, нарушение гематоэнцефалического барьера и последующая гибель нейронов. Выделяют первичные (возрастные, генетические) и вторичные (обусловленные конкретным заболеванием) формы.

Основные факторы риска:

• Артериальная гипертензия — ведущий модифицируемый фактор; хроническое повышение артериального давления вызывает липогиалиноз и фибриноидный некроз артериол.
• Сахарный диабет — приводит к диабетической микроангиопатии с поражением сосудов головного мозга.
• Возраст — частота изменений на МРТ прогрессивно растёт после 50 лет.
• Курение и алкоголь — ускоряют атеросклеротические и воспалительные изменения в сосудистой стенке.
• Наследственные факторы — мутации в генах, кодирующих белки базальной мембраны сосудов (например, при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией — CADASIL).

К редким причинам относятся амилоидная ангиопатия (отложение β-амилоида в стенках сосудов), васкулиты, радиационное поражение, наследственные коллагенопатии.

¶Патогенез

Повреждение сосудистой стенки приводит к двум основным последствиям: хронической гипоперфузии (недостаточному кровоснабжению) белого вещества и разрыву гематоэнцефалического барьера. В результате формируются лейкоареоз (диффузное размягчение белого вещества), лакунарные инфаркты и микрокровоизлияния. Хроническая ишемия вызывает демиелинизацию, гибель аксонов и нейронов, что клинически проявляется когнитивными и двигательными нарушениями.

¶Классификация

По характеру поражения на МРТ выделяют:

¶Клинические проявления

Церебральная микроангиопатия длительно может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования возникают:

• Когнитивные нарушения — прежде всего замедление психических процессов, нарушение исполнительных функций, памяти; в поздней стадии — сосудистая деменция.
• Нарушения ходьбы — шаркающая походка, замедление походки, падения.
• Недержание мочи — часто развивается в сочетании с когнитивными и двигательными нарушениями (триада «ходьба — память — мочеиспускание»).
• Психоэмоциональные расстройства — апатия, депрессия, эмоциональная лабильность.
• Острые эпизоды — транзиторные ишемические атаки, лакунарные инсульты, геморрагии.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — МРТ головного мозга с оценкой изменений белого вещества по шкале Fazekas, подсчётом числа лакунарных инфарктов и микрокровоизлияний (последовательности SWI/GRE). Дополнительно применяются:

• транскраниальная допплерография и МР-ангиография для оценки кровотока;
• суточное мониторирование артериального давления;
• биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, маркеры воспаления);
• нейропсихологическое тестирование для выявления когнитивных нарушений.

Дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера, нормотензивной гидроцефалией, васкулитами и опухолями головного мозга.

¶Лечение

Специфического лечения церебральной микроангиопатии не существует; терапия направлена на замедление прогрессирования и контроль факторов риска.

• Контроль артериальной гипертензии — основной компонент; рекомендуется поддержание давления ниже 130/80 мм рт. ст. (у пожилых — с учётом индивидуальной переносимости).
• Коррекция сахарного диабета — достижение целевых значений гликированного гемоглобина.
• Отказ от курения, ограничение алкоголя.
• Статины — при наличии атеросклеротического поражения сосудов.
• Антиагрегантная терапия — ацетилсалициловая кислота применяется с осторожностью из-за риска микрокровоизлияний.
• Немедикаментозные меры — физическая активность, когнитивная реабилитация, контроль депрессии.

При амилоидной ангиопатии антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны в связи с повышенным риском кровоизлияний.

¶Прогноз

Церебральная микроангиопатия имеет хроническое прогрессирующее течение. Темп прогрессирования зависит от эффективности контроля сосудистых факторов риска. Заболевание является вторым по частоте (после болезни Альцгеймера) этиологическим фактором деменции в пожилом возрасте и одним из ведущих причин инвалидизации постинсультных больных.

¶Интересные факты

Исследования показывают, что церебральная микроангиопатия может быть связана с болезнью Альцгеймера: у части пациентов сосудистые и амилоидные изменения сосуществуют, формируя «смешанную» патологию, что ухудшает прогноз когнитивных функций.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Цереброваскулярные заболевания у взрослых»
• Левин О. С. «Цереброваскулярная патология и болезнь Альцгеймера»
• Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. The Lancet Neurology, 2010
• Wardlaw J. M. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease. The Lancet Neurology, 2013
• Протоколы ведения пациентов с когнитивными расстройствами, Российское научное медицинское общество терапевтов