Туберкулёз: возбудитель, симптомы, диагностика и лечение¶

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis), поражающее чаще всего лёгкие, но способное затрагивать и другие органы и ткани. Относится к группе социально значимых инфекций; в России действует федеральная программа противотуберкулёзной помощи, а с 2021 года вакцинация БЦЖ включена в календарь обязательных прививок для новорождённых.

¶Возбудитель и пути заражения

Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха), открытая немецким микробиологом Робертом Кохом в 1882 году. Микобактерии устойчивы во внешней среде: в мокроте сохраняются до 6 месяцев, в воде — до 5 месяцев, но погибают при кипячении за 5 минут и под действием дезинфицирующих растворов.

Основной путь передачи — воздушно-капельный: при кашле, чихании, разговоре больной выделяет в воздух капельки мокроты, содержащие бактерии. Заразен в первую очередь больной с активной формой туберкулёза лёгких. Реже заражение происходит алиментарным (через пищу, молоко больных животных), контактным и трансплацентарным путями.

¶Классификация

По характеру течения выделяют:

• первичный туберкулёз — возникает у ранее не инфицированных лиц, чаще у детей;
• вторичный туберкулёз — развивается при реактивации латентной инфекции или повторном заражении, характерен для взрослых.

По локализации различают туберкулёз лёгких (основная форма, около 85–90 % случаев), туберкулёз костей и суставов, мочеполовой системы, лимфатических узлов, мозговых оболочек (туберкулёзный менингит) и других органов.

По фазе развития: инфильтрация, распад (образование полостей), рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. По клиническим формам — очаговый, инфильтративный, диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулёз лёгких.

¶Симптомы

Для лёгочной формы характерны:

• длительный кашель (более 2–3 недель), сухой или с мокротой, иногда с кровохарканьем;
• повышение температуры до субфебрильных значений (37–38 °C), чаще по вечерам;
• ночная потливость;
• слабость, снижение аппетита, похудание;
• одышка при физической нагрузке.

У детей раннего возраста туберкулёз часто протекает бессимптомно или маскируется под частые респираторные инфекции. Внелёгочные формы проявляются в зависимости от поражённого органа: боли в костях и суставах, нарушение мочеиспускания, головная боль, ригидность затылочных мышц при менингите.

¶Диагностика

Основные методы:

• туберкулиновая проба (проба Манту) — внутрикожное введение туберкулина; реакцию оценивают через 72 часа;
• диаскин-тест — более специфичная кожная проба с рекомбинантными антигенами;
• рентгенография и компьютерная томография лёгких — выявление инфильтратов, каверн, фиброза;
• бактериоскопия мокроты — обнаружение кислотоустойчивых палочек (КУБ);
• посев мокроты — позволяет подтвердить диагноз и определить чувствительность возбудителя к препаратам;
• ПЦР-диагностика — обнаружение ДНК микобактерий.

В России скрининг населения проводится ежегодной флюорографией (для взрослых) и пробой Манту/Диаскин-тестом (для детей и подростков).

¶Лечение

Основа терапии — длительная (не менее 6–9 месяцев, при резистентных формах до 20–24 месяцев) комбинированная противотуберкулёзная химиотерапия. Стандартная схема включает четыре препарата первой линии: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Лечение проводится под наблюдением медицинского работника (терапия под контролем — DOTS, стратегия ВОЗ).

При мультирезистентном туберкулёзе (устойчивости к изониазиду и рифампицину) применяют препараты второй линии — бедаквилин, линезолид, ципрофлоксацин и другие. В России с 2016 года действует программа обеспечения больных новыми противотуберкулёзными препаратами.

Помимо химиотерапии назначают иммуномодуляторы, витамины, десенсибилизирующую терапию; при необходимости — хирургическое лечение (резекция лёгкого, кавернотомия).

¶Эпидемиология

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 10–11 млн новых случаев туберкулёза; Россия входит в число стран с высокой заболеваемостью. С 2000-х годов в стране отмечается устойчивое снижение заболеваемости и смертности: если в 2000 году было выявлено более 80 случаев на 100 тысяч населения, то к 2022 году показатель снизился примерно до 40–45 на 100 тысяч. Основными причинами снижения считаются совершенствование диагностики, расширение программ скрининга и обеспеченность противотуберкулёзными препаратами.

¶Профилактика

Профилактика включает:

• вакцинацию БЦЖ — живой вакциной из ослабленной микобактерии бычьего типа; в России прививка делается новорождённым в роддоме (при отсутствии противопоказаний) и ревакцинация в 7 лет;
• туберкулиновые пробы и флюорографию для раннего выявления инфицирования;
• химиопрофилактику — назначение изониазида лицам из группы риска (контактным с больными, ВИЧ-инфицированным, детям с гиперреакцией на Манту);
• общественные меры — выявление и лечение больных, улучшение жилищных условий, борьба с алкоголизмом и курением.

¶Интересные факты

• Палочка Коха способна образовывать «спящие» (дремлющие) формы, что объясняет возможность реактивации инфекции спустя годы и десятилетия.
• Туберкулёз известен человечеству с древности: следы поражения позвоночника обнаружены у египетских мумий возрастом более 4000 лет.
• В XIX веке болезнь называли «чахоткой» и считали наследственной; доказательство её инфекционной природы стало одним из величайших открытий медицины.

Источники:

• «Национальные клинические рекомендации: Туберкулёз» (Минздрав России)
• Всемирная организация здравоохранения. Global Tuberculosis Report
• «Инфекционные болезни» / под ред. Н. Д. Ющука, В. А. Радзинского
• «Фтизиатрия» / под ред. А. Г. Хоменко