Туляремия

Туляремия — это природно-очаговая острая зоонозная инфекция, вызываемая бактерией Francisella tularensis. Заболевание характеризуется множественными путями передачи, интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, а в некоторых случаях — внутренних органов. Туляремия относится к особо опасным инфекциям и включена в перечень заболеваний, подлежащих международному эпидемиологическому надзору.

Этиология

Возбудитель туляремии — грамотрицательная коккобацилла Francisella tularensis. Бактерия неподвижна, не образует спор, но обладает высокой устойчивостью во внешней среде: в воде и влажной почве при низких температурах может сохраняться до нескольких месяцев, в замороженном мясе — до 3 лет, в шкурах павших животных — до 2–3 месяцев. При кипячении погибает в течение 1–2 минут, чувствительна к большинству дезинфицирующих средств и антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклинов.

Выделяют несколько подвидов F. tularensis, различающихся по вирулентности:

F. tularensis subsp. tularensis (тип A) — наиболее патогенный, встречается преимущественно в Северной Америке;
F. tularensis subsp. holarctica (тип B) — распространён в Евразии, включая Россию, вызывает более лёгкие формы заболевания;
F. tularensis subsp. mediasiatica — встречается в Центральной Азии;
F. tularensis subsp. novicida — редко вызывает заболевание у человека.

Эпидемиология

Туляремия является природно-очаговой инфекцией. Резервуаром и источником возбудителя служат дикие животные: грызуны (водяные полёвки, ондатры, зайцы, мыши, крысы), а также насекомоядные и некоторые виды птиц. В природных очагах инфекция циркулирует среди животных, передаваясь через кровососущих членистоногих — клещей, комаров, слепней, блох.

Пути передачи

Человек заражается несколькими путями:

Трансмиссивный — через укусы инфицированных кровососущих насекомых и клещей.
Контактный — при соприкосновении с больными или павшими животными (снятие шкурок, разделка туш).
Алиментарный — при употреблении воды или пищи, загрязнённых выделениями больных грызунов.
Аэрогенный — при вдыхании пыли, содержащей возбудителя (например, при обмолоте зерна, сенокосе, уборке помещений, где находились грызуны).

Восприимчивость человека к туляремии высокая (до 100%). Заболевание регистрируется повсеместно, за исключением полярных и пустынных зон. В России природные очаги туляремии выявлены на территории большинства регионов, особенно в Сибири, на Дальнем Востоке, в Поволжье и Центральной части. Сезонность — весенне-летне-осенняя, связанная с активностью переносчиков и хозяйственной деятельностью человека.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения часто развивается первичный аффект — язвочка или воспалительный очаг. Бактерии лимфогенным путём распространяются до регионарных лимфатических узлов, вызывая их воспаление и увеличение (бубон). Затем возбудитель проникает в кровь, развивается бактериемия, что приводит к генерализации инфекции с поражением различных органов (печени, селезёнки, лёгких, ЦНС). В основе патологических изменений лежат гранулёмы, сходные с туберкулёзными, с некрозом в центре.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней (в среднем 3–7 дней). Заболевание начинается остро: с подъёма температуры тела до 38–40 °C, озноба, головной боли, слабости, мышечных болей. Лихорадка длится от 2 до 3 недель.

В зависимости от входных ворот инфекции и преобладающей симптоматики выделяют несколько клинических форм туляремии:

Язвенно-бубонная — наиболее частая (до 50–70% случаев). На месте укуса или микротравмы образуется язва, а в регионарной области — болезненный лимфаденит (бубон). Язва заживает медленно, оставляя рубец.
Бубонная — без язвы на коже, только увеличение лимфатических узлов (чаще подмышечных, шейных, паховых). Бубон может нагнаиваться и вскрываться.
Глазо-бубонная — при попадании возбудителя на конъюнктиву. Развивается конъюнктивит с отёком, гнойным отделяемым, язвами роговицы, увеличением околоушных и шейных лимфоузлов.
Ангинозно-бубонная — при алиментарном заражении. Характеризуется поражением миндалин (налёты, язвы, некроз) и шейным лимфаденитом.
Абдоминальная — с поражением брыжеечных лимфоузлов, болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей.
Лёгочная — при аэрогенном заражении. Протекает как пневмония (сухой кашель, боли в груди, одышка), часто с затяжным течением.
Генерализованная (септическая) — без выраженных местных изменений, с высокой лихорадкой, интоксикацией, бредом, увеличением печени и селезёнки.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с грызунами, укусы клещей, пребывание в эндемичной местности), клинической картины и лабораторных данных.

Основные методы лабораторной диагностики:

Серологический — реакция агглютинации (РА) с туляремийным диагностикумом, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), ИФА. Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках.
Аллергологический — внутрикожная проба с тулярином (положительна с 3–5-го дня болезни).
Бактериологический — выделение возбудителя из биоматериала (кровь, пунктат бубона, мокрота) на специальных средах. Проводится только в специализированных лабораториях с высоким уровнем биобезопасности.
ПЦР — обнаружение ДНК F. tularensis в клиническом материале.

Дифференциальную диагностику проводят с чумой, сибирской язвой, лимфаденитами другой этиологии, туберкулёзом лимфоузлов, бруцеллёзом, орнитозом, пневмониями.

Лечение

Лечение туляремии проводится в инфекционном стационаре. Основу составляет антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются:

стрептомицин или гентамицин (аминогликозиды);
доксициклин (тетрациклины);
ципрофлоксацин (фторхинолоны).

Курс лечения составляет 10–14 дней, при лёгочной форме — до 21 дня. При нагноении бубонов проводят их хирургическое вскрытие и дренирование. Проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. После перенесённого заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Профилактика

Специфическая профилактика

В России применяется живая туляремийная вакцина (штамм № 15), разработанная Н. А. Гайским и Б. Я. Эльбертом. Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям населению, проживающему на эндемичных территориях, а также лицам, профессионально связанным с риском заражения (охотники, звероводы, работники сельского хозяйства, геологи). Иммунитет сохраняется до 5 лет, после чего требуется ревакцинация.

Неспецифическая профилактика

Включает:

борьбу с грызунами (дератизация) в населённых пунктах, на сельскохозяйственных объектах;
защиту от укусов кровососущих членистоногих (использование репеллентов, защитной одежды, акарицидная обработка территорий);
соблюдение мер предосторожности при охоте и разделке туш диких животных (использование перчаток, тщательная термическая обработка мяса);
употребление только кипячёной воды из открытых водоёмов;
проведение санитарно-просветительной работы среди населения.