Тяжёлый острый респираторный синдром

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. Severe acute respiratory syndrome, SARS) — это вирусное инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV. Характеризуется острым поражением нижних дыхательных путей с развитием атипичной пневмонии, нередко приводящей к острой дыхательной недостаточности и летальному исходу. Вспышка ТОРС была впервые зарегистрирована в 2002–2003 годах в провинции Гуандун (Китай) и распространилась на 29 стран мира, став первой пандемией XXI века.

Этиология и возбудитель

Возбудителем ТОРС является РНК-содержащий вирус SARS-CoV (Severe acute respiratory syndrome coronavirus), относящийся к роду Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Вирус имеет сферическую форму диаметром 80–140 нм и характерные шиповидные отростки на поверхности, обеспечивающие прикрепление к клеткам-мишеням.

Геном и антигенная структура

Геном SARS-CoV представлен одноцепочечной РНК положительной полярности длиной около 29,7 тысяч нуклеотидов. Вирус кодирует четыре основных структурных белка:

S-белок (спайк-белок) — отвечает за связывание с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) на поверхности клеток человека;
N-белок (нуклеокапсидный) — участвует в упаковке РНК и модуляции иммунного ответа;
M-белок (мембранный) — формирует оболочку вириона;
E-белок (оболочечный) — участвует в сборке и высвобождении вирусных частиц.

Рецептор и тропизм

Основным рецептором для проникновения SARS-CoV в клетку является ACE2, экспрессируемый на эпителиальных клетках дыхательных путей, альвеолоцитах II типа, энтероцитах кишечника, эндотелии сосудов и макрофагах. Тропизм к альвеолярным клеткам объясняет развитие тяжёлой интерстициальной пневмонии.

История

Первая вспышка (2002–2003)

В ноябре 2002 года в уезде Фошань провинции Гуандун (Китай) были зарегистрированы первые случаи атипичной пневмонии неизвестной этиологии. К февралю 2003 года число заболевших превысило 300 человек, а болезнь распространилась на Гонконг, Вьетнам, Сингапур, Канаду и другие страны.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила глобальную тревогу 12 марта 2003 года. К июлю 2003 года вспышка была остановлена благодаря изоляции больных, карантинным мерам и международному сотрудничеству. Всего зарегистрировано 8096 случаев заболевания, из которых 774 закончились летально (летальность около 9,6 %).

Последующие случаи

После 2004 года спорадические случаи ТОРС не регистрировались. Единственный лабораторно подтверждённый случай заражения в 2004 году произошёл в Пекине в результате аварии в лаборатории. В настоящее время SARS-CoV считается элиминированным из человеческой популяции, но сохраняется в природных резервуарах.

Связь с COVID-19

В 2019 году в Китае был выявлен новый коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19. Несмотря на генетическое сходство (около 79 % гомологии), SARS-CoV-2 обладает более высокой трансмиссивностью, но меньшей летальностью по сравнению с SARS-CoV.

Эпидемиология

Источник инфекции

Основным источником инфекции являются больные люди, особенно в стадии клинических проявлений. Вирус выделяется с капельками слизи из дыхательных путей, а также с фекалиями. Природным резервуаром SARS-CoV считаются подковоносые летучие мыши (род _Rhinolophus_), а промежуточным хозяином — гималайские циветты (_Paguma larvata_), которые продавались на рынках живых животных в Китае.

Механизм передачи

Воздушно-капельный — основной путь, реализуется при кашле, чихании, разговоре на расстоянии до 1–2 метров;
Контактно-бытовой — через загрязнённые руки, предметы обихода, медицинские инструменты;
Фекально-оральный — возможен, но не является ведущим.

Факторы риска

Пожилой возраст (старше 60 лет);
Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, хронические болезни лёгких);
Медицинские работники, контактирующие с больными;
Проживание или посещение регионов с активной циркуляцией вируса.

Патогенез

После ингаляции вирус SARS-CoV проникает в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, где происходит первичная репликация. Затем вирус распространяется в нижние отделы дыхательной системы — альвеолы. Взаимодействие S-белка с рецептором ACE2 запускает эндоцитоз вириона.

Внутри клетки вирусная РНК высвобождается, транслируется на рибосомах, и происходит сборка новых вирусных частиц. Выход вирионов из клетки сопровождается её гибелью (цитопатический эффект). Массовое разрушение альвеолоцитов II типа приводит к нарушению синтеза сурфактанта и коллапсу альвеол.

Ключевую роль в патогенезе ТОРС играет цитокиновый шторм — неконтролируемый выброс провоспалительных цитокинов (интерлейкины IL-1β, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли α), вызывающий системное воспаление, повреждение эндотелия сосудов, отёк лёгких и формирование гиалиновых мембран. Это приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 4–6 дней). Заболевание начинается остро с гриппоподобных симптомов.

Стадии заболевания

Продромальная стадия (1–2 дня): лихорадка выше 38 °C, озноб, головная боль, миалгии, общая слабость. Кашель и насморк вначале отсутствуют.
Стадия разгара (3–7 день): появление сухого кашля, одышки, чувства стеснения в груди. У 70–90 % больных развивается пневмония, которая на рентгенограмме проявляется двусторонними инфильтратами интерстициального характера.
Стадия тяжёлых осложнений (7–14 день): у 20–30 % пациентов прогрессирует ОРДС с гипоксемией, требующей искусственной вентиляции лёгких. Возможны развитие острой почечной недостаточности, печёночной дисфункции, сепсиса.

Внелёгочные проявления

Диарея (до 20–30 % случаев);
Лимфопения (снижение числа лимфоцитов — характерный лабораторный признак);
Тромбоцитопения;
Повышение уровня трансаминаз и лактатдегидрогеназы.

Диагностика

Клинико-эпидемиологические критерии

Лихорадка > 38 °C;
Кашель, одышка;
Рентгенологические признаки пневмонии;
Контакт с больным ТОРС или посещение эндемичных регионов в течение 10 дней до начала симптомов.

Лабораторная диагностика

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — обнаружение РНК SARS-CoV в образцах мокроты, аспирата из трахеи, бронхоальвеолярного лаважа. Наиболее чувствительный метод на ранних стадиях;
Серологическое исследование — выявление антител класса IgM и IgG к SARS-CoV методом ИФА. Антитела появляются на 7–10 день болезни;
Вирусологическое исследование — выделение вируса на культурах клеток (Vero E6) — золотой стандарт, но требует времени и условий биобезопасности (уровень BSL-3).

Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки — выявляет двусторонние инфильтраты, часто с периферическим расположением;
Компьютерная томография — более чувствительна, показывает «матовое стекло» и консолидацию.

Лечение

Специфическая противовирусная терапия ТОРС не разработана. Лечение симптоматическое и патогенетическое, направленное на поддержание жизненно важных функций.

Основные направления

Кислородотерапия — при гипоксемии;
Искусственная вентиляция лёгких — при ОРДС;
Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) — для подавления цитокинового шторма, однако их применение остаётся спорным из-за риска вторичных инфекций;
Антибиотики — при присоединении бактериальной инфекции;
Рибавирин — в комбинации с кортикостероидами применялся в 2003 году, но эффективность не доказана;
Реконвалесцентная плазма — переливание плазмы переболевших доноров содержало нейтрализующие антитела, но метод не стандартизирован.

Поддерживающая терапия

Инфузионная терапия;
Антикоагулянты (для профилактики тромбозов);
Нутритивная поддержка.

Профилактика

Неспецифическая профилактика

Изоляция больных в специализированных отделениях;
Использование средств индивидуальной защиты (респираторы N95, перчатки, защитные очки, халаты);
Дезинфекция помещений и поверхностей;
Карантин для контактных лиц (14 дней);
Ограничение международных поездок в период вспышки.

Специфическая профилактика

Вакцины против SARS-CoV не были разработаны до прекращения циркуляции вируса. В 2020 году на основе S-белка SARS-CoV-2 были созданы вакцины, которые могут обладать перекрёстной активностью, но клинические исследования не проводились.

Прогноз

Летальность при ТОРС составляет 9–12 %, значительно возрастая у лиц старше 60 лет (до 50 %). При своевременной госпитализации и адекватной респираторной поддержке выживаемость повышается. У переболевших нередко сохраняются фиброзные изменения в лёгких, снижение функции внешнего дыхания, астенический синдром.

Интересные факты

В 2003 году ВОЗ впервые в истории применила глобальную систему оповещения о вспышке инфекции через Интернет и рекомендовала отмену массовых мероприятий;
Вирус SARS-CoV был полностью секвенирован уже через месяц после начала вспышки, что позволило быстро разработать диагностические тесты;
Вспышка ТОРС привела к экономическим потерям в размере около 40 миллиардов долларов США;
После 2004 года природные очаги SARS-CoV продолжают существовать в популяциях летучих мышей в Китае, что создаёт риск повторного заноса в человеческую популяцию.

Источники

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Краткий обзор вспышки тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС)», 2003.
Peiris J.S.M., et al. «The severe acute respiratory syndrome». _New England Journal of Medicine_, 2003.
Drosten C., et al. «Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome». _New England Journal of Medicine_, 2003.
Holmes K.V. «SARS coronavirus: a new challenge for prevention and therapy». _Journal of Clinical Investigation_, 2003.
Rota P.A., et al. «Characterization of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome». _Science_, 2003.
Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 году», Роспотребнадзор.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →