Умеренный влагалищный дисбиоз у женщин¶

Умеренный влагалищный дисбиоз — состояние микробиоценоза влагалища, при котором нормальная лактобациллярная флора частично замещена условно-патогенными микроорганизмами, а число лейкоцитов и слизи в мазке остаётся умеренным. Термин отражает промежуточную степень нарушения баланса между «полезными» и «вредными» бактериями и чаще всего фигурирует в заключениях цитологического мазка на флору (мазок по Граму, «тройной мазок»).

¶Что показывает мазок на флору

Мазок берётся из трёх точек: уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала. В лаборатории оценивают:

• эпителий — плоские клетки слизистой, их количество отражает уровень эстрогена;
• лейкоциты — клетки иммунного ответа, их число указывает на воспаление;
• микрофлору — палочки (лактобациллы) и кокки (условно-патогенные бактерии);
• ключевые клетки — эпителий, облепленный бактериями Gardnerella vaginalis, признак бактериального вагиноза;
• слизь — продукция желез шейки матки.

В норме мазок содержит преимущественно крупные грамположительные палочки Дедерлейна (Lactobacillus crispatus, L. iners, L. gasseri), единичные лейкоциты и чистый плоский эпителий. Количество лактобацилл в норме — 10⁶–10⁸ КОЕ/мл.

¶Классификация по чистоте

В клинической практике принято выделять четыре степени чистоты вагинального мазка:

«Умеренный дисбиоз» чаще всего соответствует II–III степени — лактобациллы сохранены, но их число снижено, а доля кокков увеличена. При этом лейкоциты не достигают значений, характерных для острого воспаления.

¶Причины развития

Факторы, приводящие к умеренному дисбиозу:

1. Антибиотикотерапия — системные антибиотики подавляют лактобациллы, открывая путь для кокков и гарднерелл.
2. Гормональные колебания — менструация, овуляция, приём КОК, беременность, менопауза меняют кислотность влагалища (нормальный pH 3,8–4,5).
3. Сексуальная активность — семенная жидкость имеет pH около 7,2 и временно нейтрализует кислую среду.
4. Спринцевания — вымывание естественной флоры.
5. Стресс и иммунодефицит — снижение местного иммунитета.
6. Тесное синтетическое бельё — создаёт анаэробные условия.
7. Смена полового партнёра — новая микрофлора не успевает адаптироваться.

¶Симптомы

Умеренный дисбиоз нередко протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом осмотре. Возможны:

• умеренные бели без резкого запаха (в отличие от выраженного бактериального вагиноза с «рыбным» запахом);
• дискомфорт или лёгкое жжение после полового акта;
• сухость;
• нестабильность выделений в течение цикла.

¶Лечение

При бессимптомном течении и отсутствии планов на беременность лечение может не назначаться — состояние часто корректируется самостоятельно после отмены провоцирующего фактора.

При наличии жалоб или подготовке к ЭКО/беременности применяется пошаговая терапия:

1. Антибактериальные средства местного действия: метронидазол (гель, свечи), клиндамицин (крем, свечи) — подавляют анаэробов и гарднерелл.
2. Эубиотики — восстановление лактобациллярной флоры: свечи с лактобактерином, ацилакт, лактонорм, вагилак; пероральные формы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.
3. Иммуномодуляторы — при рецидивирующем течении.
4. Коррекция сопутствующих факторов — отмена спринцеваний, нормализация гигиены, лечение кандидоза или ИППП при их выявлении.

Контрольный мазок сдаётся через 2–4 недели после окончания терапии.

¶Умеренный дисбиоз при беременности

Наличие кокковой флоры и снижение лактобацилл в мазке у беременных повышает риск:

• преждевременного разрыва плодных оболочек;
• преждевременных родов;
• послеродового эндометрита;
• хориоамнионита.

Поэтому при планировании беременности и на ранних сроках дисбиоз обычно корректируют, даже при отсутствии жалоб. Препараты выбора — местные метронидазол или клиндамицин во втором триместре.

¶Отличие от бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) — крайняя степень того же процесса: лактобациллы практически отсутствуют, преобладают анаэробы, pH выше 4,5, присутствуют ключевые клетки, выделения обильные с запахом сгнившей рыбы. Умеренный дисбиоз — более мягкая форма, при которой защитный барьер частично сохранён.

¶Диагностические критерии Amsel

Для подтверждения бактериального вагиноза используют четыре критерия Amsel (при трёх из четырёх — диагноз подтверждён):

1. Обильные однородные выделения.
2. pH вагинальных выделений > 4,5.
3. Положительный аминный тест (запах «рыбы» при добавлении 10 % KOH).
4. Ключевые клетки в мазке.

Умеренный дисбиоз обычно не отвечает всем четырём критериям одновременно.

¶Профилактика

• отказ от спринцеваний и агрессивных гигиенических средств;
• ношение хлопкового белья;
• приём пробиотиков во время и после антибиотикотерапии;
• регулярные профилактические осмотры гинеколога;
• барьерная контрацепция при смене партнёра.

¶Источники

• ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» — рекомендации по ведению бактериального вагиноза.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Бактериальный вагиноз у женщин».
• Савельева Г. М., Сухих Г. Т. «Акушерство» — учебник, раздел о воспалительных заболеваниях женских половых органов.
• Amsel R. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // American Journal of Medicine, 1983.
• Hillier S. L. et al. The role of bacterial vaginosis-associated flora in preterm birth // Reviews in Obstetrics and Gynecology.