Увеальная меланома

Увеальная меланома — это злокачественное новообразование, происходящее из меланоцитов сосудистой оболочки глаза (увеального тракта). Является наиболее распространённой первичной внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых, составляя, по разным данным, от 70 до 85 % всех случаев меланом глаза. Заболевание характеризуется агрессивным течением, высоким риском метастазирования (преимущественно в печень) и требует своевременной диагностики и специализированного лечения.

Эпидемиология и этиология

Увеальная меланома встречается с частотой от 5 до 8 случаев на 1 миллион населения в год в странах Европы и Северной Америки. В России заболеваемость оценивается в 6–7 случаев на 1 миллион населения. Заболевание чаще диагностируется у людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. У мужчин и женщин встречается примерно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования указывают на незначительное преобладание у мужчин. У представителей европеоидной расы риск развития заболевания в 8–10 раз выше, чем у представителей негроидной и монголоидной рас.

Точные причины возникновения увеальной меланомы до конца не установлены. К факторам риска относят:

• Светлая пигментация (светлая кожа, голубые или серые глаза, светлые волосы);
• Наличие множественных невусов (родинок) на коже и/или хориоидальных невусов на глазном дне;
• Синдром диспластических невусов (атипичные родинки);
• Семейный анамнез (наличие меланомы у близких родственников);
• Ультрафиолетовое облучение (длительное пребывание на солнце, использование соляриев) — роль УФ-излучения в развитии увеальной меланомы менее однозначна, чем для кожной меланомы, но считается вероятным фактором;
• Генетические мутации (в частности, мутации в генах GNAQ, GNA11, BAP1, SF3B1, EIF1AX).

Классификация

Увеальная меланома классифицируется по нескольким параметрам: локализации, гистологическому типу, размеру и стадии.

По локализации

В зависимости от того, какой отдел увеального тракта поражается, выделяют:

• Меланома хориоидеи (собственно сосудистой оболочки) — наиболее частый вариант (около 85–90 % случаев);
• Меланома цилиарного тела (ресничного тела) — около 5–10 %;
• Меланома радужной оболочки — до 5 %;
• Смешанная форма (поражение нескольких отделов).

По гистологическому типу

На основании клеточного строения различают:

• Веретеноклеточная меланома (тип A и B) — характеризуется более благоприятным прогнозом;
• Эпителиоидноклеточная меланома — более агрессивная, с высоким риском метастазирования;
• Смешанноклеточная меланома — сочетает элементы обоих типов.

По размеру

В клинической практике используется классификация по наибольшему диаметру и толщине опухоли:

• Малые — диаметр до 10 мм, толщина до 3 мм;
• Средние — диаметр 10–15 мм, толщина 3–8 мм;
• Большие — диаметр более 15 мм, толщина более 8 мм.

По стадии (TNM-классификация)

Международная классификация TNM (8-е издание, 2017) учитывает размеры опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдалённых метастазов (M). Стадии варьируют от I (локализованная опухоль малых размеров) до IV (наличие отдалённых метастазов).

Клиническая картина

Симптомы увеальной меланомы зависят от локализации, размера и скорости роста опухоли. На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при профилактическом офтальмологическом осмотре.

При прогрессировании могут возникать:

• Снижение остроты зрения (наиболее частый симптом);
• Искажение формы предметов (метаморфопсии);
• Появление «мушек» или «пелены» перед глазом;
• Фотопсии (вспышки света);
• Боль в глазу (при значительном размере опухоли или развитии вторичной глаукомы);
• Изменение цвета радужки (при меланоме радужки);
• Экзофтальм (выпячивание глазного яблока) — при экстрабульбарном росте.

При меланоме цилиарного тела опухоль может долго не давать симптомов, пока не достигнет значительных размеров или не вызовет смещение хрусталика и нарушение аккомодации.

Диагностика

Диагностика увеальной меланомы основывается на комплексном офтальмологическом обследовании и инструментальных методах.

Офтальмоскопия

Основной метод выявления опухоли. При офтальмоскопии меланома хориоидеи выглядит как пигментированное (реже беспигментное) образование с неровными краями, часто с наличием «друз» (отложений кальция) и экссудативной отслойкой сетчатки.

Флуоресцентная ангиография глазного дна

Позволяет оценить сосудистую сеть опухоли, выявить характерные признаки (двойная циркуляция, «пятнистое» накопление красителя).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза

B-режим и A-режим сканирования позволяют определить размеры, форму, внутреннюю структуру опухоли, а также выявить экстрасклеральное распространение. Характерным признаком является «полый» вид опухоли на B-скане.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Используется для оценки состояния сетчатки над опухолью, выявления субретинальной жидкости и отслойки нейроэпителия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит

Метод выбора для оценки распространённости опухоли, особенно при подозрении на экстрабульбарный рост или поражение зрительного нерва. Меланома имеет характерный сигнал на T1-взвешенных изображениях (высокий) и низкий на T2-взвешенных.

Биопсия

В сложных диагностических случаях (например, при атипичной картине или подозрении на метастаз) проводится тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под контролем УЗИ. Цитологическое и гистологическое исследование подтверждает диагноз и позволяет определить клеточный тип.

Системное обследование

Для выявления отдалённых метастазов (прежде всего в печень) проводятся УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости, а также анализ крови на печёночные ферменты.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, стадии опухоли, а также от общего состояния пациента и функционального состояния глаза. Основные цели лечения — сохранение глаза и зрения (при возможности) и предотвращение метастазирования.

Органосохраняющее лечение

Применяется при малых и средних опухолях, когда возможно сохранение глаза и зрительных функций.

• Брахитерапия (контактная лучевая терапия) — наиболее распространённый метод. На склеру в проекции опухоли фиксируют радиоактивные аппликаторы (изотопы рутения-106, йода-125, палладия-103). Доза облучения подбирается индивидуально. Эффективность локального контроля достигает 90–95 %.
• Протонная терапия (дистанционная лучевая терапия пучками протонов) — применяется при больших опухолях, а также при опухолях, расположенных вблизи зрительного нерва или макулы. Позволяет подвести высокую дозу радиации к опухоли с минимальным повреждением окружающих тканей.
• Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож) — метод, при котором опухоль облучается с высокой точностью одним или несколькими фракциями. Используется при опухолях средних и больших размеров.
• Лазерная термотерапия (транспупиллярная термотерапия) — применяется при малых опухолях (толщиной до 4 мм). Воздействие инфракрасным лазером вызывает коагуляционный некроз опухолевой ткани.
• Фотодинамическая терапия — метод, при котором вводится фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухолевой ткани, после чего проводится лазерное облучение, вызывающее её гибель. Применяется ограниченно, в основном при беспигментных меланомах.

Хирургическое лечение

• Энуклеация (удаление глазного яблока) — показана при больших опухолях, при невозможности органосохраняющего лечения, при наличии экстрабульбарного роста, а также при неэффективности лучевой терапии.
• Орбитотомия (удаление глаза с частью орбитальной клетчатки) — при распространении опухоли за пределы глазного яблока.
• Локальная резекция (блок-резекция) — удаление опухоли вместе с прилежащим участком склеры и сосудистой оболочки. Применяется редко, в специализированных центрах.

Системная терапия

При метастатической увеальной меланоме (IV стадия) используется системное лечение, которое, однако, имеет ограниченную эффективность:

• Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек иммунного ответа — ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб);
• Таргетная терапия (ингибиторы MEK — траметиниб, селуметиниб) — при наличии мутаций в генах GNAQ/GNA11;
• Химиотерапия (дакарбазин, темозоломид, препараты платины) — малоэффективна;
• Локорегионарная химиотерапия печени (изолированная перфузия печени) — при изолированном метастатическом поражении печени.

Прогноз

Прогноз при увеальной меланоме определяется размером опухоли, её гистологическим типом, наличием метастазов и генетическими характеристиками. Пятилетняя выживаемость при локализованных формах (I–II стадии) составляет 80–90 %. При больших опухолях и наличии неблагоприятных факторов (эпителиоидноклеточный тип, мутации в гене BAP1) прогноз ухудшается.

Основной причиной смерти пациентов являются отдалённые метастазы, чаще всего в печень (до 90 % случаев метастазирования). Медиана выживаемости при метастатической форме составляет 6–12 месяцев. Даже после успешного локального лечения первичной опухоли риск метастазирования сохраняется в течение многих лет (до 15–20 лет), что требует длительного наблюдения.

Профилактика

Специфической профилактики увеальной меланомы не существует. Рекомендуется:

• Регулярные офтальмологические осмотры (не реже 1 раза в год), особенно для лиц из групп риска;
• Защита глаз от ультрафиолетового излучения (ношение солнцезащитных очков);
• Своевременное удаление хориоидальных невусов при их росте или появлении атипичных признаков.

Источники

• Клинические рекомендации «Меланома увеального тракта» (Российское общество клинической онкологии, 2021).
• Национальное руководство по офтальмологии / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Shields C.L., Shields J.A. Intraocular Tumors: An Atlas and Textbook. — 3rd ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2016.
• Damato B. Ocular Tumors: Diagnosis and Treatment. — 2nd ed. — Springer, 2014.
• Singh A.D., Turell M.E., Topham A.K. Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival // Ophthalmology. — 2011. — Vol. 118, No. 9. — P. 1881–1885.
• Kujala E., Makitie T., Kivela T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2003. — Vol. 44, No. 11. — P. 4651–4659.