Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, тонкоигольная аспирационная пункция, ТАП) — это малоинвазивный диагностический метод, заключающийся в заборе клеточного материала из патологического образования (опухоли, кисты, узла) или органа с помощью тонкой иглы под контролем ультразвуковой, компьютерно-томографической или пальпаторной навигации. Полученный аспират (жидкость или клеточная взвесь) подвергается цитологическому, гистологическому, микробиологическому или молекулярно-генетическому исследованию. ТАБ является одним из основных методов верификации новообразований, особенно в онкологии и эндокринологии, позволяя получить материал для морфологической диагностики без открытого хирургического вмешательства.

История

Первые описания пункционной биопсии для диагностики опухолей относятся к началу XX века. В 1904 году американский врач Джеймс Имман (James Ewing) сообщил о возможности аспирации клеток из лимфатических узлов. Однако систематическое внедрение метода началось в 1930-х годах в Европе, когда шведский цитолог Нильс Сёдерстрём (Nils Söderström) и хирург Хьюго Хамбергер (Hugo Hamberger) разработали технику аспирации тонкой иглой для диагностики опухолей молочной железы и щитовидной железы.

В 1950-1960-х годах метод получил распространение в клинической практике благодаря работам шведского цитолога Йозефа Зейдлингера (Joseph Zajicek) и его коллег из Каролинского института. Они стандартизировали технику, разработали критерии цитологической оценки и доказали высокую диагностическую точность ТАБ при раке молочной железы. В СССР метод активно внедрялся с 1970-х годов, особенно в онкологических центрах (Москва, Ленинград, Киев).

Современный этап развития ТАБ связан с внедрением ультразвуковой и КТ-навигации в 1980-1990-х годах, что позволило проводить пункции глубоко расположенных органов (печень, поджелудочная железа, легкие, почки) с высокой точностью. В 2000-х годах появились методики молекулярно-генетического анализа аспирата (например, мутации гена BRAF при раке щитовидной железы), что расширило диагностические возможности.

Показания и противопоказания

Показания

• Наличие узловых образований в щитовидной, молочной, поджелудочной железах, печени, почках, легких, лимфатических узлах, мягких тканях.
• Подозрение на злокачественное новообразование (первичное или метастазы).
• Дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными процессами.
• Уточнение природы кистозных образований (например, кисты яичников, поджелудочной железы).
• Мониторинг рецидивов опухолей после лечения.
• Забор материала для микробиологического исследования (при подозрении на абсцесс, туберкулез).
• Получение клеток для молекулярно-генетического тестирования (например, для определения мутаций при раке легкого).

Противопоказания

• Нарушение свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения менее 50×10⁹/л, прием антикоагулянтов без отмены).
• Острые инфекционные процессы в зоне пункции.
• Отсутствие безопасного доступа (например, при расположении образования рядом с крупными сосудами или воздухоносными путями).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Выраженная дыхательная недостаточность (при пункции легких).
• Отказ пациента от процедуры.

Техника выполнения

Подготовка

Перед процедурой проводится ультразвуковое или КТ-исследование для определения точной локализации, размеров, структуры образования и его отношения к окружающим тканям. При необходимости отменяются антикоагулянты (варфарин, клопидогрел) за 3-5 дней до пункции. Пациенту объясняют суть процедуры, возможные риски и получают информированное согласие.

Процедура

ТАБ выполняется в амбулаторных условиях или в стационаре. Пациент находится в положении лежа или сидя в зависимости от локализации. Кожу обрабатывают антисептиком, при необходимости проводят местную анестезию (лидокаин, новокаин). Используется тонкая игла диаметром 22-27 G (0,4-0,7 мм) длиной 3-10 см, соединенная со шприцем объемом 10-20 мл.

Под контролем УЗИ или КТ иглу вводят в образование. Врач создает отрицательное давление в шприце, аспирируя клетки. Иглу перемещают внутри образования в разных направлениях для получения репрезентативного материала. После извлечения иглы аспират наносят на предметные стекла, фиксируют (спирт, аэрозольный фиксатор) или помещают в транспортную среду для жидкостной цитологии. При необходимости материал отправляют на молекулярно-генетический анализ.

После процедуры

Место пункции прижимают стерильной салфеткой на 5-10 минут для остановки кровотечения. Пациенту рекомендуется избегать физических нагрузок в течение 24 часов. При появлении боли, гематомы, кровохарканья (при пункции легких) необходимо обратиться к врачу.

Виды тонкоигольной аспирационной биопсии

По методу навигации

• Пальпаторная ТАБ — выполняется при пальпируемых образованиях (например, узлы щитовидной железы, лимфатические узлы, опухоли молочной железы). Наименее точный метод, используется редко.
• Ультразвуковая ТАБ — наиболее распространенный вариант, позволяющий визуализировать иглу в реальном времени. Обеспечивает высокую точность (до 95-98%).
• КТ-навигационная ТАБ — применяется для глубоко расположенных образований (легкие, печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство). Требует облучения пациента.
• МРТ-навигационная ТАБ — используется редко, в основном для образований, плохо видимых на УЗИ и КТ (например, некоторые опухоли головного мозга).

По типу исследуемого материала

• Цитологическая ТАБ — исследование клеточного состава аспирата. Основной метод для диагностики рака щитовидной железы, молочной железы, лимфатических узлов.
• Гистологическая ТАБ — получение микрокусочка ткани (core-needle biopsy) с помощью специальной иглы большего диаметра. Позволяет оценить архитектонику ткани.
• Микробиологическая ТАБ — посев аспирата на питательные среды для выявления возбудителей инфекции.
• Молекулярно-генетическая ТАБ — анализ ДНК/РНК опухолевых клеток для выявления мутаций (например, BRAF, EGFR, KRAS).

Диагностическая ценность и ограничения

Преимущества

• Малая инвазивность (не требует разрезов, наркоза).
• Низкая частота осложнений (менее 1-2%).
• Возможность многократного повторения.
• Быстрое получение результата (от 1 до 3 дней).
• Низкая стоимость по сравнению с открытой биопсией.
• Возможность забора материала из труднодоступных участков.

Ограничения

• Недостаточный объем материала (до 10-15% случаев).
• Ложноотрицательные результаты (до 5-10%) при непопадании в опухоль или некротическом характере образования.
• Невозможность оценки архитектоники ткани (при цитологическом исследовании).
• Зависимость от квалификации врача, выполняющего пункцию, и цитолога.
• Риск диссеминации опухолевых клеток по игольному каналу (крайне редко, менее 0,01%).

Осложнения

ТАБ считается безопасной процедурой. Частота осложнений не превышает 1-2%. Наиболее частые:

• Гематома (кровоизлияние в мягкие ткани) — встречается в 0,5-1% случаев, обычно рассасывается самостоятельно.
• Боль в месте пункции — кратковременная, купируется анальгетиками.
• Инфекция (абсцесс) — крайне редко, при нарушении асептики.
• Пневмоторакс (при пункции легких) — до 1-2% случаев, требует дренирования при значительном объеме.
• Повреждение соседних органов (сосуды, нервы, кишечник) — редко, при нарушении техники.

Применение в клинической практике

Онкология

ТАБ является «золотым стандартом» первичной диагностики злокачественных новообразований. Наиболее часто применяется при:

• Рак щитовидной железы — ТАБ узлов щитовидной железы позволяет дифференцировать доброкачественные узлы (коллоидный зоб) от рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный) с точностью 95-98%.
• Рак молочной железы — ТАБ пальпируемых и непальпируемых образований (под контролем УЗИ) позволяет верифицировать диагноз перед операцией.
• Рак легкого — ТАБ периферических образований под КТ-навигацией позволяет получить материал для цитологического и молекулярно-генетического анализа.
• Лимфомы — ТАБ лимфатических узлов позволяет получить материал для иммунофенотипирования и диагностики лимфопролиферативных заболеваний.
• Метастазы — ТАБ очагов в печени, легких, костях позволяет подтвердить метастатический характер процесса.

Эндокринология

ТАБ узлов щитовидной железы и паращитовидных желез является основным методом дифференциальной диагностики. В России и странах СНГ ТАБ узлов щитовидной железы выполняется всем пациентам с узлами размером более 1 см или с подозрительными ультразвуковыми признаками.

Гастроэнтерология

ТАБ поджелудочной железы (под контролем эндоскопического УЗИ) используется для диагностики рака поджелудочной железы, нейроэндокринных опухолей, кистозных образований. ТАБ печени — для дифференциальной диагностики очаговых поражений (гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, гемангиомы).

Пульмонология

ТАБ периферических образований легких под КТ-навигацией применяется при невозможности бронхоскопии. Позволяет получить материал для цитологического и бактериологического исследования.

Гинекология

ТАБ кист яичников, образований малого таза (под контролем УЗИ) используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов.

Сравнение с другими методами

Интересные факты

• ТАБ щитовидной железы является одной из самых распространенных медицинских процедур в мире. В России ежегодно выполняется более 1 миллиона таких пункций.
• В 2017 году Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA) рекомендовала ТАБ как первый этап диагностики узлов щитовидной железы размером более 1 см.
• ТАБ может выполняться под контролем эндоскопического УЗИ (ЭУС-ТАБ), что позволяет пунктировать образования поджелудочной железы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
• В некоторых случаях ТАБ используется для терапевтических целей — например, для эвакуации содержимого кист щитовидной железы или абсцессов.

Источники

1. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение узлов щитовидной железы» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021).
2. Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» (Ассоциация онкологов России, 2020).
3. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» (Ассоциация онкологов России, 2021).
4. Клинические рекомендации «Рак легкого» (Ассоциация онкологов России, 2020).
5. Клинические рекомендации «Лимфомы» (Ассоциация онкологов России, 2020).
6. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение очаговых образований поджелудочной железы» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021).
7. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение очаговых образований печени» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021).
8. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение кист яичников» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2020).
9. Учебное пособие «Цитологическая диагностика опухолей» (под ред. проф. И.А. Казанцевой, 2019).
10. Национальное руководство по онкологии (под ред. В.И. Чиссова, 2018).