Внутричерепное давление: методы измерения у взрослых¶
Внутричерепное давление — это давление, создаваемое цереброспинальной жидкостью (ликвором), кровью и тканью мозга внутри черепной коробки. У здорового взрослого человека оно составляет 7–15 мм рт. ст. (по ряду источников — до 20 мм рт. ст.) и поддерживается на постоянном уровне за счёт компенсаторных механизмов. Повышение давления выше 20–25 мм рт. ст. называется внутричерепной гипертензией и требует уточнения причины и лечения.
¶Клинические проявления повышенного давления
Основные симптомы внутричерепной гипертензии: распирающая головная боль, усиливающаяся при наклоне, кашле и физическом напряжении; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; зрительные расстройства (двоение, затуманивание, отёк диска зрительного нерва при офтальмоскопии); шум в ушах; сонливость, замедление реакций. Острая тяжёлая гипертензия проявляется нарушением сознания вплоть до комы, брадикардией, нарушением дыхания — это состояние требует экстренной помощи.
¶Показания к измерению внутричерепного давления
Прямое измерение проводят только при подозрении на угрожающее повышение давления, когда от точной информации зависит тактика лечения. Основные показания:
- тяжёлая черепно-мозговая травма с нарушением сознания (шкала Глазго ≤ 8 баллов);
- субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние;
- обширные опухоли головного мозга с признаками смещения структур;
- тяжёлые нейроинфекции с отёком мозга;
- состояние после нейрохирургических вмешательств;
- гидроцефалия (для контроля давления при шунтировании).
При отсутствии таких показаний внутричерепное давление не измеряют инвазивно — прибегают к косвенным методам оценки.
¶Косвенные методы оценки
Полностью безобидных и абсолютно точных способов измерить внутричерепное давление не существует. Косвенная оценка основывается на комплексе клинических и инструментальных данных:
- Офтальмоскопия. Отёк диска зрительного нерва (папиллоэдема) — признак длительно повышенного внутричерепного давления. Обнаруживается неврологом или офтальмологом при осмотре глазного дна.
- Нейровизуализация. Компьютерная и магнитно-резонансная томография выявляют косвенные признаки: смещение срединных структур, сглаженность извилин, расширение желудочков, «симптом пустого турецкого седла».
- Транскраниальная допплерография (ТКДГ). По данным ультразвукового исследования кровотока в мозговых артериях рассчитывают индекс пульсационности, косвенно коррелирующий с внутричерепным давлением. Метод неинвазивный, доступный, но приблизительный.
- Люмбальная пункция. Пункция поясничного отдела позвоночника позволяет измерить давление ликвора (норма — 100–200 мм вод. ст., что соответствует 7–15 мм рт. ст.) и одновременно получить цереброспинальную жидкость для анализа. Противопоказана при подозрении на объёмное образование со смещением структур мозга — возможна дислокация и вклинение.
¶Инвазивные методы измерения
Золотым стандартом прямого измерения считается вентрикулярная катетеризация. Через отверстие в черепе катетер проводится в боковой желудочек мозга, соединяется с датчиком и внешним дренажом. Метод даёт наиболее точные значения, позволяет удалять избыток ликвора и вводить лекарства. Основные осложнения — инфекция (вентрикулит), кровотечение, повреждение ткани мозга; частота осложнений, по разным данным, составляет 5–10 %.
Паренхиматозный датчик (микросенсор) устанавливается в ткань полушария. Менее точен, чем вентрикулярный, но проще в установке и реже инфицирует. Не позволяет удалять ликвор.
Субдуральный (эпидуральный) болт — датчик размещается под твёрдой мозговой оболочкой или в эпидуральном пространстве. Менее инвазивен, но даёт наименее точные показания из трёх инвазивных методов.
Все инвазивные методы проводятся в условиях нейрохирургического отделения или реанимации, под контролем на экране монитора, и требуют строгих показаний.
¶Мониторинг и клиническое значение
Постоянный мониторинг внутричерепного давления в тяжёлых случаях позволяет вовремя корректировать терапию: осмотические диуретики (маннитол), гипервентиляцию, седацию, при неэффективности — декомпрессивную трепанацию. Целевые значения — поддержание давления ниже 20–22 мм рт. ст. и церебрального перфузионного давления (разницы между средним артериальным и внутричерепным) на уровне 60–70 мм рт. ст.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюков Н. И. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина.
- Дуус П. Клиническая неврология. Диагностика. — Тиаго-Верлаг.
- Dawson T. M. et al. Intracranial pressure monitoring and management // Continuum: Lifelong Learning in Neurology.
- Рекомендации Национального нейрохирургического общества по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой.