Внутрижелудочковые кровоизлияния¶

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) — это патологическое состояние, характеризующееся излиянием крови в желудочки головного мозга, то есть в заполненные спинномозговой жидкостью (ликвором) полости, расположенные в толще полушарий и ствола мозга. ВЖК относятся к наиболее тяжёлым формам внутричерепных кровоизлияний и являются одной из ведущих причин неблагоприятных исходов у новорождённых, особенно у глубоко недоношенных детей, а также могут возникать у взрослых при некоторых заболеваниях и травмах.

¶Классификация

ВЖК классифицируют по нескольким признакам: по локализации, по степени тяжести (объёму кровоизлияния), по происхождению и по времени возникновения.

¶По локализации

Выделяют первичные и вторичные ВЖК. Первичные ВЖК возникают непосредственно в желудочковой системе (например, при разрыве сосудистых сплетений). Вторичные ВЖК являются следствием распространения крови из других внутричерепных гематом (субдуральных, эпидуральных, внутримозговых) через прорыв в желудочки.

¶По степени тяжести (классификация Папиле — Грейди)

Для недоношенных новорождённых наиболее распространена классификация, основанная на данных нейросонографии:

• I степень — субэпендимальное кровоизлияние (кровь находится под эпендимой желудочка, не проникая в его просвет).
• II степень — внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения желудочка (кровь заполняет менее 50 % объёма желудочка).
• III степень — внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением желудочка (кровь заполняет более 50 % объёма желудочка, вызывая его дилатацию).
• IV степень — внутрижелудочковое кровоизлияние с распространением на паренхиму мозга (перивентрикулярное геморрагическое поражение).

¶По происхождению

• Травматические — возникают вследствие черепно-мозговой травмы (например, при разрыве сосудов или при проникающих ранениях).
• Нетравматические (спонтанные) — связаны с разрывом сосудистых аномалий (артериовенозных мальформаций, аневризм), сосудистых сплетений, а также с геморрагическими диатезами, гипертонической болезнью, опухолями.

¶По времени возникновения

• Антенатальные — возникают внутриутробно (до рождения).
• Интранатальные — возникают во время родов.
• Постнатальные — возникают после рождения, чаще всего в первые 3–7 суток жизни у недоношенных детей.

¶Этиология и патогенез

¶У недоношенных новорождённых

ВЖК у недоношенных детей — одна из наиболее частых форм перинатальных поражений центральной нервной системы. Основные факторы риска:

• Гестационный возраст — чем меньше срок гестации (менее 32 недель) и масса тела при рождении (менее 1500 г), тем выше риск.
• Нестабильность гемодинамики — колебания артериального давления, гиперкапния, гипоксия, респираторный дистресс-синдром.
• Нарушения свёртывающей системы крови — дефицит витамина K, тромбоцитопения, коагулопатия.
• Ятрогенные факторы — агрессивная инфузионная терапия, быстрая коррекция метаболических нарушений, использование вазопрессоров.

Патогенез связан с незрелостью герминального матрикса — эмбриональной ткани, расположенной под эпендимой боковых желудочков, которая содержит множество хрупких сосудов. Колебания давления в сосудах приводят к их разрыву, кровь поступает в субэпендимальное пространство, а затем в желудочки.

¶У взрослых

У взрослых ВЖК чаще всего являются вторичными и возникают при:

• Гипертонической болезни — разрыв аневризм или артериовенозных мальформаций.
• Черепно-мозговой травме — контузионные очаги, прорыв субдуральных гематом.
• Опухолях головного мозга — инвазия сосудистых сплетений.
• Геморрагическом диатезе — тромбоцитопения, гемофилия, приём антикоагулянтов.
• Аневризмах и артериовенозных мальформациях — разрыв сосудистых аномалий.

¶Клиническая картина

Клинические проявления ВЖК варьируют от бессимптомных форм до тяжёлых, жизнеугрожающих состояний.

¶У новорождённых

Симптомы могут быть неспецифическими:

• Апноэ (остановки дыхания).
• Судороги (тонические, клонические, миоклонические).
• Вялость, гипотония, снижение рефлексов.
• Выбухание родничка, расхождение швов черепа.
• Рвота, срыгивания.
• Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз).
• Нарушение терморегуляции (гипотермия).

При массивных кровоизлияниях (III–IV степени) возможно развитие постгеморрагической гидроцефалии, которая проявляется быстрым ростом окружности головы, напряжением родничка, симптомом «заходящего солнца» (отведение глазных яблок вниз).

¶У взрослых

Клиническая картина зависит от объёма кровоизлияния и скорости его развития:

• Внезапная головная боль («громоподобная»).
• Тошнота, рвота.
• Нарушение сознания (от оглушения до комы).
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, светобоязнь).
• Очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, нарушение глазодвигательных функций).
• Судороги.

¶Диагностика

Основным методом диагностики ВЖК является нейровизуализация.

¶У новорождённых

• Нейросонография (УЗИ через большой родничок) — метод выбора для скрининга и динамического наблюдения. Позволяет оценить наличие крови, её объём, расширение желудочков.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется при подозрении на сопутствующие повреждения (например, переломы черепа).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для выявления мелких кровоизлияний и оценки паренхиматозного поражения.

¶У взрослых

• КТ головного мозга — первичный метод, позволяет быстро выявить кровь в желудочках, оценить объём, наличие тампонады желудочков.
• МРТ — используется для уточнения причины (аневризмы, мальформации, опухоли).
• Церебральная ангиография — «золотой стандарт» для выявления сосудистых аномалий.
• Люмбальная пункция — может быть выполнена при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, но редко используется для диагностики ВЖК.

¶Лечение

Лечение ВЖК зависит от степени тяжести, возраста пациента и причины кровоизлияния.

¶У новорождённых

• Консервативная терапия:
• Поддержание стабильной гемодинамики (коррекция артериального давления, инфузионная терапия).
• Коррекция коагулопатии (введение витамина K, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы).
• Противосудорожная терапия (фенобарбитал, леветирацетам).
• Респираторная поддержка (ИВЛ, CPAP).
• Хирургическое лечение:
• При развитии постгеморрагической гидроцефалии — установка вентрикулоперитонеального шунта или выполнение серийных люмбальных пункций.
• При массивных кровоизлияниях — эндоскопическая эвакуация крови.

¶У взрослых

• Консервативная терапия:
• Контроль артериального давления (антигипертензивные препараты).
• Коррекция внутричерепного давления (осмотические диуретики, гипервентиляция).
• Противосудорожная терапия.
• Антифибринолитическая терапия (транексамовая кислота) при аневризматическом кровоизлиянии.
• Хирургическое лечение:
• Эндоскопическая эвакуация крови из желудочков.
• Вентрикулостомия (дренирование желудочков) для снижения внутричерепного давления.
• Клипирование или эндоваскулярная эмболизация аневризмы (при выявлении источника).
• Удаление гематомы при прорыве в желудочки.

¶Прогноз и исходы

Прогноз при ВЖК зависит от степени тяжести, возраста пациента, своевременности лечения и наличия осложнений.

¶У новорождённых

• I–II степень — в большинстве случаев благоприятный, кровоизлияние рассасывается без последствий.
• III–IV степень — высокий риск развития постгеморрагической гидроцефалии, задержки психомоторного развития, детского церебрального паралича, эпилепсии, когнитивных нарушений. Летальность при IV степени достигает 30–50 %.

¶У взрослых

• Летальность при массивных ВЖК достигает 50–80 %.
• У выживших часто сохраняются стойкие неврологические дефициты (гемипарез, афазия, когнитивные нарушения).
• Прогноз улучшается при своевременном хирургическом вмешательстве и контроле внутричерепного давления.

¶Профилактика

Профилактика ВЖК у недоношенных детей включает:

• Профилактика преждевременных родов (антенатальная коррекция, токолитики).
• Антенатальное введение кортикостероидов (бетаметазон, дексаметазон) для ускорения созревания лёгких и снижения риска ВЖК.
• Осторожное ведение родов (избегание травматизации).
• Оптимизация респираторной и гемодинамической поддержки в неонатальном периоде.
• Профилактика коагулопатии (введение витамина K).

У взрослых профилактика направлена на контроль артериального давления, лечение сосудистых аномалий (аневризм, мальформаций), отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также осторожное применение антикоагулянтов.

¶Источники

• Володин Н. Н., Дегтярёва М. Г., Байбарина Е. Н. и др. Неонатология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Papile L. A., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm // Journal of Pediatrics. — 1978. — Vol. 92, No. 4. — P. 529–534.
• Volpe J. J. Neurology of the Newborn. — 6th ed. — Elsevier, 2017.
• Hemphill J. C., Greenberg S. M., Anderson C. S. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2015. — Vol. 46, No. 7. — P. 2032–2060.