Внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — это патологическое состояние, характеризующееся выходом крови в желудочки головного мозга. ВЖК является разновидностью внутричерепного кровоизлияния и может возникать как самостоятельное заболевание (первичное ВЖК) или, чаще, как осложнение других форм инсульта, черепно-мозговой травмы, а также сосудистых мальформаций. У новорождённых детей, особенно недоношенных, ВЖК представляет собой одну из наиболее частых и тяжёлых форм перинатального поражения центральной нервной системы.

Этиология и патогенез

Причины ВЖК различаются в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

У взрослых и детей старшего возраста

Основные причины:

• Артериальная гипертензия — наиболее частая причина внутримозговых кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему.
• Аневризмы и артериовенозные мальформации (АВМ) — разрыв сосудистых аномалий, особенно расположенных вблизи желудочков.
• Черепно-мозговая травма — ушиб или разрыв сосудов, проникающих в желудочки.
• Коагулопатии — нарушения свёртываемости крови (например, при гемофилии, приёме антикоагулянтов).
• Опухоли головного мозга — инвазия или кровоизлияние в опухоль с прорывом в желудочки.
• Идиопатические случаи — когда причина не установлена.

У новорождённых (неонатальное ВЖК)

ВЖК у недоношенных детей (гестационный возраст менее 32 недель, масса тела менее 1500 г) связано с незрелостью сосудистой системы:

• Герминальный матрикс — область эмбриональной ткани, богатая незрелыми сосудами, расположенная под эпендимой боковых желудочков. У недоношенных детей эти сосуды крайне хрупки и подвержены разрыву при колебаниях артериального давления, гипоксии, респираторном дистресс-синдроме, пневмотораксе.
• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока — у недоношенных детей мозговой кровоток пассивно зависит от системного артериального давления, что приводит к перепадам давления и разрыву сосудов.

Классификация

По происхождению

• Первичное ВЖК — кровь изливается непосредственно в желудочки из сосуда, расположенного внутри желудочковой системы (например, из сосудистого сплетения).
• Вторичное ВЖК — результат прорыва внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния в желудочки.

По степени тяжести (у новорождённых)

Наиболее распространена классификация по Papile (1978), основанная на данных нейросонографии:

• I степень — субэпендимальное кровоизлияние (кровь ограничена герминальным матриксом, без прорыва в желудочек).
• II степень — кровоизлияние в желудочек без его расширения (занимает менее 50% объёма желудочка).
• III степень — кровоизлияние в желудочек с его расширением (тампонада желудочка).
• IV степень — кровоизлияние в желудочек с распространением на паренхиму мозга (перивентрикулярное геморрагическое поражение).

По локализации (у взрослых)

• ВЖК с гемотампонадой желудочков — кровь заполняет все желудочки, часто с развитием острой гидроцефалии.
• ВЖК с формированием внутрижелудочкового сгустка — частичная обтурация ликворных путей.

Клиническая картина

Симптомы ВЖК зависят от объёма кровоизлияния, скорости его развития и возраста пациента.

У взрослых

• Внезапная головная боль (часто «удар»).
• Тошнота, рвота.
• Нарушение сознания (от оглушения до комы).
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, светобоязнь) — при прорыве крови в субарахноидальное пространство.
• Очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, нарушение зрения) — при сопутствующем внутримозговом кровоизлиянии.
• Вегетативные нарушения (гипертермия, тахикардия, артериальная гипертензия).

У новорождённых

Клинические проявления могут варьировать от бессимптомного течения до тяжёлого состояния:

• Синдром угнетения — вялость, гипотония, слабый крик, снижение рефлексов.
• Синдром гипервозбудимости — тремор, вздрагивания, судороги.
• Апноэ — остановки дыхания.
• Выбухание родничка — при быстром нарастании внутричерепного давления.
• Анемия — при массивной кровопотере.
• Метаболические нарушения — ацидоз, гипогликемия.

Диагностика

Инструментальные методы

• Нейросонография (НСГ) — ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок. Является методом скрининга и динамического наблюдения у новорождённых. Позволяет оценить степень ВЖК, наличие гидроцефалии, перивентрикулярных изменений.
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» для диагностики ВЖК у взрослых и детей старшего возраста. КТ позволяет визуализировать кровь в желудочках, оценить объём, наличие внутримозгового компонента, признаки гидроцефалии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для выявления мелких кровоизлияний, сосудистых мальформаций, а также для оценки состояния паренхимы мозга.
• Церебральная ангиография — проводится при подозрении на аневризму, АВМ или другие сосудистые аномалии.

Лабораторные методы

• Коагулограмма — для выявления нарушений свёртываемости.
• Общий анализ крови — для оценки анемии.
• Люмбальная пункция — проводится редко, при подозрении на менингит или для дифференциальной диагностики; может выявить кровь в ликворе (ксантохромия).

Лечение

Консервативное лечение

• Поддержание жизненно важных функций — контроль артериального давления, дыхания, оксигенации.
• Гемостатическая терапия — витамин К, свежезамороженная плазма (при коагулопатии), рекомбинантный фактор VIIa (в отдельных случаях).
• Профилактика и лечение судорог — противосудорожные препараты (фенобарбитал, леветирацетам).
• Контроль внутричерепного давления — маннитол, гипервентиляция (при угрозе вклинения).
• Профилактика вторичной гидроцефалии — ацетазоламид (диакарб) у новорождённых.

Хирургическое лечение

• Вентрикулярный дренаж — наружное дренирование желудочков (НДЖ) для удаления крови и снижения внутричерепного давления. Применяется при острой гидроцефалии.
• Вентрикулоперитонеальное шунтирование — постоянное шунтирование при хронической гидроцефалии.
• Эндоскопическая эвакуация гематомы — удаление внутрижелудочкового сгустка через эндоскоп.
• Удаление сосудистой мальформации — при выявлении аневризмы или АВМ.

У новорождённых

• Поддерживающая терапия — респираторная поддержка, коррекция анемии, электролитных нарушений.
• Вентрикулярный дренаж — при быстро прогрессирующей гидроцефалии.
• Вентрикулоперитонеальное шунтирование — при развитии постгеморрагической гидроцефалии.

Прогноз

Прогноз зависит от степени ВЖК, возраста пациента, своевременности лечения и наличия осложнений.

У взрослых

• Летальность при массивных ВЖК с гемотампонадой желудочков может достигать 50–80%.
• Выживаемость выше при первичных ВЖК и своевременном дренировании.
• Часто развиваются когнитивные нарушения, гидроцефалия, эпилепсия.

У новорождённых

• I–II степени — прогноз благоприятный, у большинства детей неврологические исходы нормальные.
• III степень — риск развития постгеморрагической гидроцефалии, задержки психомоторного развития, ДЦП.
• IV степень — высокая летальность (до 30–50%), у выживших — тяжёлые неврологические нарушения (ДЦП, умственная отсталость, эпилепсия).

Профилактика

У новорождённых

• Антенатальная профилактика — введение кортикостероидов беременным с угрозой преждевременных родов (ускоряет созревание лёгких и сосудистой системы плода).
• Интранатальная профилактика — оптимальное ведение родов, избегание травматизации.
• Постнатальная профилактика — поддержание стабильного артериального давления, избегание гипервентиляции, своевременное лечение респираторного дистресс-синдрома.

У взрослых

• Контроль артериального давления.
• Лечение коагулопатий.
• Скрининг и своевременное лечение сосудистых мальформаций.

Источники

• Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Рогаткин С.О. и др. Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорождённых: классификация, диагностика, лечение. — Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2005.
• Скворцова В.И., Крылов В.В., Гусев Е.И. и др. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
• Papile L.A., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. — Journal of Pediatrics, 1978.
• Qureshi A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F. Intracerebral haemorrhage. — Lancet, 2009.
• Морозов В.В., Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: Медицина, 2009.