Вывих коленной чашечки

Вывих коленной чашечки (лат. luxatio patellae) — это патологическое состояние, при котором происходит смещение надколенника (коленной чашечки) относительно его нормального анатомического положения в блоке бедренной кости. Вывих может быть полным (суставные поверхности полностью теряют контакт) или неполным (подвывих, когда контакт частично сохраняется). Данная травма составляет от 2 до 3 % всех вывихов в крупных суставах и является одной из наиболее частых причин острой боли и нарушения функции коленного сустава, особенно у молодых, физически активных людей.

Этиология и патогенез

Вывих надколенника возникает в результате воздействия прямой или непрямой травмы, а также на фоне анатомических предрасполагающих факторов.

Травматические причины

• Прямой удар — наиболее частая причина. Удар по передней или передне-внутренней поверхности колена (например, при падении на колено, при ударе в автомобильной аварии или в контактных видах спорта) приводит к смещению чашечки.
• Непрямой механизм — резкое, форсированное вращение голени при фиксированной стопе и согнутом колене (например, при резком повороте на лыжах, в футболе или при танцевальных движениях). В этом случае четырёхглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) резко сокращается, вытягивая надколенник латерально (кнаружи).

Предрасполагающие факторы

К вывиху предрасполагают анатомические особенности строения коленного сустава и мышечного аппарата:

• Вальгусная деформация колена (genu valgum) — Х-образное искривление ног, при котором угол между бедром и голенью увеличен, что создаёт повышенное латеральное натяжение.
• Высокое стояние надколенника (patella alta) — когда чашечка расположена выше нормального уровня, что снижает её стабильность в блоке бедренной кости.
• Дисплазия мыщелков бедренной кости — недоразвитие или уплощение латерального мыщелка, который в норме удерживает надколенник от смещения.
• Слабость медиальной широкой мышцы бедра (vastus medialis) — её гипотония или атрофия снижает динамическую стабилизацию чашечки с внутренней стороны.
• Гипермобильность суставов (синдром гипермобильности) — избыточная растяжимость связок и капсулы сустава.
• Повышенная торсия бедра (антеверсия шейки бедра) или наружная торсия большеберцовой кости — изменяет биомеханику коленного сустава.

Классификация

Вывихи коленной чашечки классифицируются по нескольким критериям.

По направлению смещения

• Латеральный вывих (наиболее частый, более 90 % случаев) — чашечка смещается кнаружи.
• Медиальный вывих — смещение внутрь (редко, обычно возникает при ятрогенных повреждениях после операции или при аномалиях развития).
• Вертикальный вывих — чашечка поворачивается вокруг своей оси и вклинивается в суставную щель (крайне редкая форма).
• Верхний вывих — смещение вверх (часто сочетается с разрывом собственной связки надколенника).

По времени возникновения

• Острый (свежий) вывих — первичный эпизод, произошедший не более 2–3 недель назад.
• Привычный (рецидивирующий) вывих — повторяющиеся вывихи при минимальной травме или даже в быту (например, при приседании, повороте). Часто является следствием неполного восстановления после первого вывиха или анатомических дефектов.
• Хронический (застарелый) вывих — вывих, не вправленный в течение нескольких недель или месяцев, что приводит к фиксации чашечки в неправильном положении.

По степени тяжести

• Подвывих — неполное смещение, при котором суставные поверхности частично соприкасаются.
• Полный вывих — полное разобщение суставных поверхностей.

Клиническая картина

Симптоматика острого вывиха яркая и специфическая.

• Резкая боль в коленном суставе, усиливающаяся при попытке движения.
• Деформация колена — визуально определяется смещение надколенника (чаще кнаружи), контуры сустава изменены.
• Отёк и гемартроз (скопление крови в полости сустава) — развивается в течение нескольких часов, сустав увеличивается в объёме, становится напряжённым.
• Ограничение движений — активное и пассивное сгибание/разгибание колена резко болезненно или невозможно. Нога часто находится в положении лёгкого сгибания.
• Симптом «баллотирования надколенника» — при надавливании на чашечку она пружинит, что свидетельствует о наличии жидкости в суставе.
• Хруст или щелчок в момент травмы (пациент может слышать или ощущать характерный звук).

При привычном вывихе боль менее интенсивна, отёк может быть незначительным, а вправление часто происходит самостоятельно или с минимальной помощью.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов.

Физикальное обследование

Врач-травматолог оценивает положение надколенника, наличие отёка, гемартроза, объём движений. Проводятся специальные тесты на стабильность чашечки (например, тест смещения надколенника, тест страха — при попытке смещения чашечки пациент испытывает страх и напрягает мышцы).

Инструментальные методы

• Рентгенография — основной метод. Выполняется в прямой и боковой проекциях, а также в аксиальной (тангенциальной) проекции (снимок при согнутом колене под углом 30–45°). Позволяет оценить положение надколенника, выявить переломы (остеохондральные переломы, отрывные переломы медиального края чашечки или латерального мыщелка бедра).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативный метод для оценки повреждений мягких тканей: разрывов медиальной пателло-феморальной связки (MPFL), повреждений хряща, сухожилий, менисков. МРТ обязательна при подозрении на остеохондральный перелом или при рецидивирующих вывихах.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется для детальной оценки костной анатомии (дисплазии мыщелков, торсионных деформаций) при планировании хирургического лечения.

Лечение

Тактика лечения зависит от типа вывиха, наличия сопутствующих повреждений, возраста и уровня активности пациента.

Консервативное лечение

Применяется при первичном остром вывихе без значительных костно-хрящевых повреждений и при стабильном суставе после вправления.

1. Вправление вывиха — выполняется врачом под местной анестезией или внутривенной седацией. Нога разгибается, надколенник мягко смещается медиально. После вправления обязательно контрольное рентгенологическое исследование.
2. Иммобилизация — накладывается гипсовая лонгета или ортез (тутор) на 3–6 недель в положении разгибания или лёгкого сгибания. В последние годы предпочтение отдаётся функциональным ортезам, которые позволяют ранние дозированные движения.
3. Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, местная холодотерапия.
4. Физиотерапия и реабилитация — после снятия иммобилизации назначается лечебная физкультура (ЛФК), направленная на укрепление медиальной широкой мышцы бедра, растяжку латеральных структур, восстановление проприоцепции. Электростимуляция мышц, массаж, кинезиотейпирование. Полное восстановление функции занимает от 2 до 4 месяцев.

Хирургическое лечение

Показано при:

• рецидивирующих (привычных) вывихах;
• нестабильности после консервативного лечения;
• сопутствующих остеохондральных переломах;
• выраженных анатомических дефектах (дисплазия, patella alta).

Основные виды операций:

• Реконструкция медиальной пателло-феморальной связки (MPFL) — «золотой стандарт» современной хирургии. Выполняется пластика связки аутотрансплантатом (например, из сухожилия полусухожильной мышцы) или синтетическим материалом. Операция восстанавливает основной стабилизатор надколенника с медиальной стороны.
• Латеральный релиз — рассечение натянутой латеральной части капсулы и retinaculum patellae для уменьшения латерального смещения. Часто сочетается с реконструкцией MPFL.
• Дистальная перестройка (операция по Hauser, Fulkerson, Elmslie-Trillat) — перенос места прикрепления собственной связки надколенника на большеберцовой кости медиально и/или дистально. Применяется при patella alta или значительной латерализации.
• Артроскопия — малоинвазивная процедура для удаления свободных костно-хрящевых фрагментов, санации сустава, оценки состояния хряща.

После операции назначается иммобилизация на 2–4 недели, затем — поэтапная реабилитация. Восстановление после хирургического лечения занимает от 4 до 6 месяцев.

Осложнения

При отсутствии или неадекватности лечения возможны:

• Рецидив вывиха — наиболее частое осложнение (до 50 % случаев при консервативном лечении первичного вывиха у молодых пациентов).
• Посттравматический остеоартроз (пателло-феморальный артроз) — развивается вследствие повреждения хряща при вывихе или хронической нестабильности.
• Остеохондральный перелом — отрыв фрагмента хряща или кости с образованием свободного тела в суставе, что может привести к блокаде сустава.
• Повреждение малоберцового нерва (редко) — при грубом вправлении или длительной компрессии.
• Хроническая нестабильность — постоянное ощущение подкашивания, неуверенности в колене, боль при нагрузке.

Прогноз

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. При первичном вывихе у пациентов без анатомических предрасполагающих факторов консервативная терапия позволяет добиться стабильного сустава в 70–80 % случаев. При рецидивирующих вывихах хирургическое лечение (особенно реконструкция MPFL) даёт хорошие и отличные результаты в 85–95 % случаев. Однако риск развития остеоартроза в отдалённом периоде остаётся повышенным, особенно при наличии хрящевых повреждений.

Источники

• Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации «Вывих надколенника» (Российское общество травматологов-ортопедов, 2021).
• Campbell’s Operative Orthopaedics (14th edition), 2020.
• Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L., Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. — 1994.
• Arendt E.A., Dejour D. Patellar instability: diagnosis and management // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. — 2004.