Гемартроз: причины, симптомы и лечение¶

Гемартроз — это скопление крови в полости сустава, возникающее вследствие повреждения внутрисуставных структур или нарушения свёртываемости крови. Относится к группе геморрагических выпотов и чаще всего наблюдается в коленном суставе, реже — в локтевом, плечевом и голеностопном. Кровь, попавшая в суставную полость, является для тканей сильным раздражителем: она запускает асептическое (неинфекционное) воспаление, способствует образованию фибриновых сгустков и может приводить к стойкому нарушению функции сустава.

¶Этиология

Основные причины гемартроза делятся на травматические и нетравматические.

Травматические причины преобладают и включают:

• разрывы внутрисуставных связок (например, передней крестообразной связки колена);
• повреждения менисков;
• внутрисуставные переломы (мыщелков бедра и большеберцовой кости, надколенника);
• вывихи и подвывихи;
• ушибы и разрывы синовиальной оболочки.

Нетравматические причины связаны преимущественно с нарушениями системы гемостаза. Наиболее известна гемофилия — наследственное заболевание, при котором дефицит факторов свёртывания VIII или IX приводит к повторным спонтанным кровоизлияниям в суставы. Реже гемартроз развивается при тромбоцитопении, геморрагических васкулитах, передозировке антикоагулянтов, а также при опухолях синовиальной оболочки (синовиальный гемангиом, пигментный виллонодулярный синовит).

¶Классификация

По объёму излившейся крови выделяют три степени тяжести:

По течению различают острый гемартроз, возникающий в первые часы и сутки после повреждения, и хронический (рецидивирующий), характерный для гемофилии и других коагулопатий. По наличию инфицирования — асептический и инфицированный (пиогенный) варианты; последний развивается при открытых травмах.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от объёма крови и скорости её накопления. Типичны:

• боль в суставе, усиливающаяся при движении;
• увеличение сустава в объёме, сглаживание его нормальных контуров;
• напряжение и флюктуация при пальпации (симптом баллотирования надколенника при гемартрозе колена);
• вынужденное положение конечности (при гемартрозе колена — сгибание под небольшим углом);
• ограничение активных и пассивных движений;
• местное повышение температуры кожи над суставом.

При значительном скоплении крови возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности и сдавление нервных стволов. В первые часы после травмы кровь жидкая, затем она свёртывается, образуя плотные сгустки, которые в дальнейшем могут организовываться и вызывать фиброз капсулы, ограничение подвижности и развитие посттравматического артроза.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра и инструментальных методов.

• Рентгенография позволяет исключить или подтвердить внутрисуставные переломы и оценить ширину суставной щели.
• Ультразвуковое исследование выявляет наличие жидкости в полости сустава и её объём.
• Магнитно-резонансная томография информативна для оценки состояния связок, менисков и хряща.
• Пункция сустава служит одновременно диагностической и лечебной процедурой: полученная кровь подтверждает диагноз, а её удаление снижает внутрисуставное давление.
• Лабораторные исследования (коагулограмма, определение времени свёртывания, активности факторов свёртывания, числа тромбоцитов) необходимы при подозрении на геморрагические заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с синовитом иной этиологии, бурситом, реактивным и инфекционным артритом.

¶Лечение

Терапия гемартроза включает неотложные и последующие мероприятия.

Первая помощь при травматическом гемартрозе: иммобилизация конечности, возвышенное положение, холод на область сустава в первые часы, обезболивание. Категорически не рекомендуется самостоятельно разрабатывать сустав и применять тепловые процедуры до осмотра врачом.

Основной метод лечения — пункция сустава с эвакуацией крови и последующим промыванием полости. После пункции накладывают давящую повязку и обеспечивают иммобилизацию (гипсовая лонгета, ортез) на срок от нескольких дней до 2–3 недель в зависимости от тяжести повреждения.

При гемофилии ключевое значение имеет заместительная терапия — введение недостающего фактора свёртывания. Пункцию в таких случаях проводят на фоне гемостатической терапии, чтобы избежать повторного кровоизлияния.

Дополнительно применяют:

• нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли и воспаления;
• физиотерапию (УВЧ, магнитотерапию) на этапе восстановления;
• лечебную физкультуру для восстановления объёма движений и мышечной силы;
• при внутрисуставных переломах и разрывах связок — хирургическое вмешательство (артроскопию, остеосинтез).

¶Прогноз и осложнения

При своевременном лечении и небольшом объёме излившейся крови прогноз благоприятный: функция сустава восстанавливается полностью. Неблагоприятные исходы связаны с поздним обращением, большим объёмом крови, инфицированием и повторными эпизодами. К возможным осложнениям относят:

• стойкую тугоподвижность (контрактуру);
• посттравматический артроз;
• синовит и хроническое воспаление оболочки;
• гемофилическую артропатию при многократных рецидивах;
• гнойный артрит при инфицировании.

Профилактика включает раннее обращение за медицинской помощью при травмах суставов, соблюдение гемостатической терапии у пациентов с коагулопатиями, а также адекватную реабилитацию после повреждений.

Источники: Травматология и ортопедия (национальное руководство); материалы по гемофилии и геморрагическим диатезам; руководства по клинической ревматологии; данные медицинских справочников по диагностике и лечению заболеваний суставов.