Выворот гортанных мешочков

Выворот гортанных мешочков (лат. eversio sacculi laryngis) — это патологическое состояние, при котором слизистая оболочка гортанного желудочка (морганиева желудочка) выпячивается в просвет гортани, образуя мешковидное выпячивание. Данное состояние относится к группе доброкачественных заболеваний гортани и может быть как врождённым, так и приобретённым. Выворот гортанных мешочков не является самостоятельной нозологической единицей, а рассматривается как симптом или осложнение других заболеваний, либо как результат анатомических особенностей.

Анатомия и физиология

Гортанные мешочки (латеральные желудочки гортани) представляют собой парные углубления слизистой оболочки, расположенные между истинными и ложными голосовыми складками. В норме они имеют небольшие размеры и выполняют резонаторную функцию, участвуя в формировании тембра голоса. Слизистая оболочка мешочков содержит многочисленные слизистые железы, увлажняющие голосовые складки.

При вывороте происходит патологическое смещение слизистой оболочки из полости желудочка в просвет гортани. В зависимости от размера выпячивания, оно может быть односторонним или двусторонним, частично или полностью перекрывать голосовую щель.

Классификация

Выворот гортанных мешочков классифицируют по нескольким признакам.

По происхождению

• Врождённый выворот — связан с аномалиями развития гортани, чаще всего встречается у детей. Может быть изолированным или сочетаться с другими пороками развития (например, ларингомаляцией).
• Приобретённый выворот — развивается в результате длительного повышения внутригортанного давления, травм, опухолей или воспалительных процессов.

По степени выраженности

• I степень (лёгкая) — выпячивание слизистой оболочки незначительное, не вызывает существенного нарушения дыхания и голосообразования.
• II степень (средняя) — выпячивание частично перекрывает голосовую щель, вызывает умеренную одышку и осиплость голоса.
• III степень (тяжёлая) — выпячивание значительно сужает просвет гортани, приводит к выраженному стридору (шумному дыханию) и дыхательной недостаточности.

По локализации

• Односторонний выворот — чаще встречается при приобретённых формах, например, после травмы или опухоли.
• Двусторонний выворот — характерен для врождённых форм и некоторых системных заболеваний.

Причины

Причины выворота гортанных мешочков многообразны и зависят от формы заболевания.

Врождённые причины

• Генетические синдромы (например, синдром Дауна, синдром Пьера Робена).
• Аномалии развития гортани (недоразвитие хрящей, слабость связочного аппарата).
• Внутриутробные инфекции, токсические воздействия на плод.

Приобретённые причины

• Повышение внутригортанного давления — длительный кашель (при коклюше, бронхите, туберкулёзе), хронический ларингит, профессиональные голосовые нагрузки (у певцов, учителей, дикторов).
• Травмы гортани — интубация трахеи, трахеостомия, оперативные вмешательства на гортани, инородные тела.
• Опухоли гортани — доброкачественные (папилломы, фибромы, ангиомы) и злокачественные (рак гортани) новообразования, которые механически выталкивают слизистую оболочку желудочка.
• Воспалительные заболевания — острый и хронический ларингит, абсцесс гортани, туберкулёз гортани.
• Системные заболевания — саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом).

Симптомы

Клиническая картина выворота гортанных мешочков зависит от размера выпячивания, его локализации и скорости развития. Основные симптомы включают:

• Осиплость голоса (дисфония) — наиболее частый симптом, связанный с нарушением смыкания голосовых складок.
• Затруднение дыхания (диспноэ) — от умеренной одышки при физической нагрузке до выраженного стридора в покое.
• Кашель — сухой, рефлекторный, иногда с примесью крови (при травматизации выпячивания).
• Ощущение инородного тела в горле — характерно для небольших выворотов.
• Дисфагия (затруднение глотания) — встречается редко, при больших размерах выпячивания.
• Изменение тембра голоса — голос становится глухим, сдавленным, может появляться «двойной» звук.

У детей врождённый выворот часто проявляется сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Характерны шумное дыхание (стридор), втяжение межрёберных промежутков, цианоз (синюшность) кожных покровов, особенно при кормлении и плаче. В тяжёлых случаях может развиться асфиксия.

Диагностика

Диагностика выворота гортанных мешочков основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

Анамнез и физикальное обследование

Врач выясняет жалобы пациента, историю заболевания, наличие факторов риска (профессиональные голосовые нагрузки, хронические заболевания лёгких, травмы гортани). При осмотре обращают внимание на характер дыхания, наличие стридора, осиплость голоса.

Инструментальные методы

• Ларингоскопия (непрямая и прямая) — основной метод диагностики. Позволяет визуализировать выпячивание слизистой оболочки в просвете гортани, оценить его размеры, форму, цвет, подвижность. При прямой ларингоскопии возможно взятие биопсии.
• Микроларингоскопия — осмотр гортани под увеличением с помощью операционного микроскопа. Позволяет детально оценить состояние слизистой оболочки, выявить сопутствующие изменения (рубцы, папилломы, опухоли).
• Компьютерная томография (КТ) гортани — назначается для уточнения распространённости процесса, исключения опухолевого поражения, оценки состояния хрящей и окружающих тканей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информативна для оценки мягких тканей, особенно при подозрении на сосудистые аномалии.
• Рентгенография гортани — в настоящее время используется редко, может выявить кальцификаты или инородные тела.
• Функциональные исследования — спирометрия, пневмотахометрия, оценка голосовой функции (фонетография, акустический анализ голоса).

Дифференциальная диагностика

Выворот гортанных мешочков необходимо дифференцировать с:

• Опухолями гортани (доброкачественными и злокачественными).
• Ларингомаляцией (у детей).
• Кистами гортани.
• Папилломатозом гортани.
• Рубцовым стенозом гортани.
• Инородными телами гортани.

Лечение

Лечение выворота гортанных мешочков зависит от причины, размера выпячивания, выраженности симптомов и возраста пациента.

Консервативное лечение

Применяется при лёгких формах, связанных с воспалительными процессами или функциональными нарушениями.

• Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ингаляционные или системные).
• Антибактериальная терапия — при бактериальной инфекции.
• Голосовой режим — ограничение голосовой нагрузки, исключение крика и шепота.
• Физиотерапия — электрофорез, УВЧ, лазеротерапия.
• Ингаляции — с муколитиками, антисептиками, кортикостероидами.

Хирургическое лечение

Показано при значительном нарушении дыхания, неэффективности консервативной терапии, подозрении на злокачественную опухоль.

• Эндоскопическая микроларингоскопия — наиболее распространённый метод. Под наркозом с помощью ларингоскопа и микрохирургических инструментов (лазер, микроножницы, коагулятор) производится иссечение выпячивания. Операция малотравматична, позволяет сохранить голосовую функцию.
• Открытая ларингофиссура — применяется при больших размерах выворота, рецидивах, подозрении на злокачественную опухоль. Предполагает рассечение гортани, удаление выпячивания и пластику дефекта.
• Лазерная вапоризация — удаление выпячивания с помощью углекислотного или неодимового лазера. Метод точен, малокровен, но требует высокой квалификации хирурга.

После операции пациенту назначают голосовой покой, противовоспалительную и антибактериальную терапию, физиотерапию. Восстановление голоса обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогноз

Прогноз при вывороте гортанных мешочков в целом благоприятный. При своевременной диагностике и адекватном лечении (особенно хирургическом) функция гортани восстанавливается полностью. Рецидивы возможны при неполном удалении выпячивания или при сохранении причинного фактора (например, хронического ларингита). У детей с врождённым выворотом прогноз хуже, особенно при сочетании с другими пороками развития.

Осложнения

• Стеноз гортани — сужение просвета гортани, приводящее к дыхательной недостаточности.
• Асфиксия — удушье, требующее экстренной трахеостомии.
• Хронический ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани.
• Нарушение голосообразования — стойкая дисфония, афония.
• Малигнизация — перерождение выпячивания в злокачественную опухоль (встречается крайне редко).

Профилактика

Специфической профилактики выворота гортанных мешочков не существует. Общие меры включают:

• Своевременное лечение заболеваний гортани и дыхательных путей.
• Избегание длительных голосовых нагрузок.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Профилактика травм гортани (осторожное проведение интубации, трахеостомии).
• Регулярные профилактические осмотры у оториноларинголога, особенно для лиц с профессиональными голосовыми нагрузками.

Источники

1. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина, 2005.
3. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Овчинников Ю. М., Гамов В. П. Болезни гортани. — М.: Медицина, 2001.
5. Клинические рекомендации «Острый и хронический ларингит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2020).
6. Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands S. D. Head and Neck Surgery — Otolaryngology. — 4th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
7. Cummings C. W., Flint P. W., Harker L. A. et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. — 5th ed. — Mosby, 2010.