Затылочное предлежание

Затылочное предлежание — это наиболее распространённый и физиологичный вариант расположения плода в полости матки во время родов, при котором головка плода находится в состоянии сгибания, а её затылок обращён кпереди (к лону матери). Данное положение обеспечивает наименьший размер головки, проходящей через родовые пути, и считается оптимальным для естественных родов.

Классификация и варианты

Затылочное предлежание подразделяется на два основных типа в зависимости от ориентации затылка плода относительно таза матери:

• Передний вид затылочного предлежания (лат. occiput anterior): затылок плода обращён к лону матери (кпереди). Это наиболее благоприятный вариант, при котором головка проходит через таз в наименьшем (малом косом) размере. Встречается в 95–96 % случаев всех затылочных предлежаний.
• Задний вид затылочного предлежания (лат. occiput posterior): затылок плода обращён к крестцу матери (кзади). В этом случае головка проходит через таз в среднем косом размере, что может приводить к затяжным родам, болям в пояснице и более частому применению акушерских пособий. Встречается в 4–5 % случаев.

В зависимости от высоты стояния головки и степени её сгибания различают также:

• Высокое прямое стояние головки — редкое положение, при котором стреловидный шов совпадает с прямым размером таза.
• Низкое поперечное стояние головки — задержка опускания головки в полости таза, требующая акушерской коррекции.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании

Роды в переднем виде затылочного предлежания проходят через четыре основных момента (этапа) биомеханизма:

1. Сгибание головки (flexio). Под воздействием родовых сил головка плода сгибается, подбородок приближается к грудной клетке. Ведущей точкой становится малый родничок (затылок).
2. Внутренний поворот головки (rotatio interna). Головка, опускаясь в полость таза, поворачивается затылком кпереди (к лону) или кзади (к крестцу). В норме — кпереди.
3. Разгибание головки (extensio). После прорезывания головки через вульварное кольцо происходит её разгибание. Первым рождается затылок, затем темя, лоб и лицо.
4. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio externa). Плечики совершают внутренний поворот, а головка, следуя за ними, поворачивается лицом к бедру матери.

При заднем виде затылочного предлежания биомеханизм отличается: головка сгибается максимально, внутренний поворот происходит затылком кзади, а разгибание — после прохождения через таз. Это требует больших усилий и времени.

Диагностика

Диагностика затылочного предлежания проводится в третьем триместре беременности и в родах с помощью следующих методов:

• Наружное акушерское исследование (приёмы Леопольда — Левицкого). Пальпация живота позволяет определить головку как крупную, плотную, баллотирующую часть, расположенную над входом в малый таз. При переднем виде затылок пальпируется спереди, при заднем — сзади.
• Влагалищное исследование. В родах через своды влагалища пальпируется стреловидный шов, малый и большой роднички. При переднем виде малый родничок находится кпереди, при заднем — кзади.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет точно определить положение плода, степень сгибания головки, расположение плаценты и пуповины. Наиболее информативно в 32–36 недель беременности.
• Аускультация сердцебиения плода. При переднем виде сердцебиение лучше всего выслушивается ниже пупка, при заднем — сбоку или выше пупка.

Течение родов

Роды в переднем виде затылочного предлежания протекают физиологично. Средняя продолжительность у первородящих составляет 10–12 часов, у повторнородящих — 6–8 часов. Период изгнания (потуги) длится от 30 минут до 2 часов. Головка плода проходит через родовые пути в малом косом размере (9,5 см), что минимизирует риск травматизма.

При заднем виде затылочного предлежания роды чаще затягиваются. Возможны:

• слабость родовой деятельности;
• длительный безводный промежуток;
• гипоксия плода;
• разрывы промежности у матери из-за большего объёма головки.

В таких случаях может потребоваться медикаментозная стимуляция, эпидуральная анестезия или акушерское пособие (например, ручное пособие по методу Цовьянова — при тазовом предлежании, а при затылочном — наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода). Кесарево сечение при заднем виде затылочного предлежания выполняется редко, только при наличии дополнительных показаний (крупный плод, узкий таз, гипоксия).

Возможные осложнения

Хотя затылочное предлежание является нормой, в ряде случаев могут возникать осложнения:

• Клинически узкий таз — несоответствие размеров головки плода и таза матери. Требует оперативного родоразрешения.
• Разрывы шейки матки, влагалища, промежности — особенно при заднем виде или быстрых родах.
• Родовая травма плода — кефалогематома, перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба — Дюшенна). Встречается редко, чаще при крупном плоде.
• Гипоксия плода — кислородное голодание, возникающее при длительном сдавлении головки в родовых путях.
• Асфиксия новорождённого — осложнение, требующее реанимационных мероприятий.

Прогноз

Прогноз для матери и плода при затылочном предлежании, особенно в переднем виде, благоприятный. Более 95 % всех родов происходят в этом варианте. Современная акушерская практика позволяет успешно вести роды при заднем виде затылочного предлежания, хотя они требуют повышенного внимания медицинского персонала.

Исторические сведения

Термин «затылочное предлежание» (лат. praesentatio occipitalis) был введён в акушерскую практику в XIX веке. Классическое описание биомеханизма родов при этом предлежании принадлежит немецкому акушеру Христиану Людвигу Густаву фон Шрёдеру (1838–1887) и русскому акушеру Николаю Николаевичу Феноменову (1855–1918). В России систематическое изучение позиций и видов предлежания плода проводилось в Московском акушерско-гинекологическом обществе под руководством Владимира Фёдоровича Снегирёва.

Интересные факты

• Затылочное предлежание встречается у 95–96 % всех доношенных беременностей. Остальные 4–5 % приходятся на тазовые, лицевые, лобные и другие виды предлежания.
• При переднем виде затылочного предлежания головка плода проходит через таз в малом косом размере (9,5 см), а при заднем — в среднем косом (10,5 см). Разница в 1 см может существенно влиять на течение родов.
• В некоторых культурах (например, в традиционной акушерской практике в Индии) задний вид затылочного предлежания считался предвестником трудных родов, и для его коррекции применялись специальные позы (например, коленно-локтевое положение).
• Современные методы ультразвуковой диагностики позволяют определить вид затылочного предлежания с точностью до 98 % уже на 32–34-й неделе беременности.

Источники

1. Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Феноменов Н. Н. Акушерство. — СПб., 1895.
4. Шрёдер Х. Л. Г. Учебник акушерства. — М., 1870.
5. Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.