Аденотомия

Аденотомия — это хирургическая операция по удалению глоточной (носоглоточной) миндалины, в клинической практике обычно называемой аденоидами. Аденотомия является одной из наиболее распространённых оториноларингологических операций, выполняемых преимущественно в детском возрасте, хотя в ряде случаев проводится и у взрослых. Цель вмешательства — устранение механического препятствия носовому дыханию, ликвидация очага хронической инфекции и восстановление функции слуховой трубы.

История

Первые упоминания об удалении аденоидов относятся к XIX веку. В 1868 году датский врач Вильгельм Мейер (Wilhelm Meyer) впервые детально описал клиническую картину аденоидных вегетаций и предложил метод их удаления с помощью специального инструмента — аденотома. В 1885 году американский хирург Генри Харт (Henry Hart) усовершенствовал инструмент, создав кольцевидный нож. В России операция стала широко внедряться в конце XIX — начале XX века благодаря работам Н. П. Симановского и других оториноларингологов.

До середины XX века аденотомия выполнялась «вслепую» — без визуального контроля, что нередко приводило к неполному удалению ткани или травмам окружающих структур. С развитием эндоскопической техники в 1990-х годах появилась возможность проведения операции под контролем зрения, что значительно повысило её безопасность и эффективность. В настоящее время аденотомия может выполняться как классическим способом, так и с использованием эндоскопических, лазерных, радиоволновых и шейверных (микродебридерных) технологий.

Показания и противопоказания

Показания

Аденотомия назначается при наличии следующих состояний, не поддающихся консервативной терапии:

• Значительное затруднение носового дыхания, приводящее к ротовому дыханию, особенно в ночное время. Хроническое ротовое дыхание у детей может вызывать формирование «аденоидного лица» (открытый прикус, удлинённое лицо, узкие ноздри).
• Рецидивирующие средние отиты (воспаления среднего уха), связанные с нарушением вентиляции барабанной полости из-за блокирования устья слуховой трубы аденоидами.
• Экссудативный средний отит (наличие жидкости в барабанной полости более 3 месяцев), приводящий к стойкой тугоухости.
• Хронический аденоидит (воспаление аденоидов) с частыми обострениями (более 4–6 раз в год), не поддающийся антибактериальной и противовоспалительной терапии.
• Синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне), вызванный гипертрофией аденоидов.
• Нарушения речи (гнусавость, невнятное произношение), обусловленные аденоидными вегетациями.
• Злокачественные новообразования носоглотки (в редких случаях — для биопсии или удаления).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения).
• Острые инфекционные заболевания (до полного выздоровления).
• Обострение хронических заболеваний (например, бронхиальной астмы).
• Тяжёлая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность.
• Расщелина нёба (в некоторых случаях — риск нарушения речи).

Относительные противопоказания (требуют отсрочки или дополнительной оценки):

• Возраст до 2 лет (из-за возможного рецидива и иммунологической роли миндалин).
• Аллергические заболевания в стадии обострения.
• Иммунодефицитные состояния.

Виды аденотомии

По способу доступа и используемому инструменту различают несколько основных видов аденотомии:

Классическая (аденотомная) аденотомия

Выполняется с помощью аденотома — инструмента в виде кольца с рукояткой, который вводится через рот в носоглотку. Хирург срезает аденоидную ткань движением инструмента назад и вниз. Операция проводится «вслепую», без визуального контроля, что является её основным недостатком.

Эндоскопическая аденотомия

Проводится под контролем эндоскопа (ригидного или гибкого), введённого через нос или рот. Хирург видит операционное поле на мониторе, что позволяет точно удалить гипертрофированную ткань, избегая повреждения устьев слуховых труб, задних концов носовых раковин и других структур. Считается «золотым стандартом» современной аденотомии.

Шейверная (микродебридерная) аденотомия

Используется микродебридер — инструмент с вращающейся фрезой, который измельчает и аспирирует (отсасывает) ткань. Операция выполняется под эндоскопическим контролем. Позволяет удалять аденоиды фрагментарно, с минимальной травмой слизистой оболочки и меньшим риском кровотечения.

Лазерная аденотомия

Удаление аденоидов с помощью лазера (CO₂-лазер, диодный лазер). Лазер одновременно рассекает и коагулирует (прижигает) сосуды, что снижает кровопотерю. Однако метод имеет ограничения: лазер может вызывать термическое повреждение окружающих тканей, а также не всегда позволяет удалить большие объёмы ткани.

Радиоволновая (коблационная) аденотомия

Основана на использовании радиоволновой энергии для разрушения ткани при низких температурах (40–60 °C). Метод малотравматичен, сопровождается минимальным отёком и болевым синдромом, но требует специального оборудования.

Ход операции

Аденотомия проводится в условиях стационара или дневного стационара под общей анестезией (наркозом) — у детей чаще всего применяется масочный или внутривенный наркоз. У взрослых возможно выполнение под местной анестезией, но это менее распространено из-за дискомфорта и риска рефлекторных реакций.

Этапы классической аденотомии:

1. Пациент находится в положении лёжа на спине с запрокинутой головой.
2. Хирург вводит аденотом через рот, заводит его за мягкое нёбо в носоглотку.
3. Инструмент прижимается к задней стенке глотки, и аденоидная ткань срезается.
4. После удаления ткани проводится гемостаз (остановка кровотечения) — обычно тампонадой или электрокоагуляцией.

При эндоскопической аденотомии этапы аналогичны, но все действия выполняются под визуальным контролем. Длительность операции составляет от 10 до 30 минут.

Послеоперационный период

После операции пациент находится под наблюдением в течение нескольких часов. В первые сутки возможны:

• Кровянистые выделения из носа (обычно незначительные).
• Боль в горле, усиливающаяся при глотании.
• Заложенность носа из-за отёка слизистой.
• Повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,0–37,5 °C).

Рекомендации на период восстановления (1–2 недели):

• Исключение горячей, твёрдой, острой и кислой пищи.
• Ограничение физических нагрузок, горячих ванн, посещения бани и сауны.
• Использование сосудосуживающих капель (по назначению врача) для уменьшения отёка.
• При болях — приём обезболивающих (парацетамол, ибупрофен).

Полное заживление слизистой оболочки носоглотки происходит в течение 2–3 недель. Улучшение носового дыхания отмечается уже на 2–3-й день после операции.

Осложнения

Осложнения аденотомии встречаются редко (менее 1–2 % случаев), но могут включать:

• Кровотечение — наиболее частое осложнение (до 0,5–1 %). Обычно останавливается самостоятельно или с помощью тампонады.
• Рецидив аденоидов — повторное разрастание лимфоидной ткани, особенно у детей младшего возраста (до 3–4 лет). Частота рецидивов при классической аденотомии достигает 10–20 %, при эндоскопической — 2–5 %.
• Инфекционные осложнения — фарингит, ларингит, отит (редко).
• Повреждение окружающих структур — устья слуховых труб, мягкого нёба, задних концов носовых раковин (особенно при «слепом» методе).
• Ринолалия (гнусавость) — временное нарушение речи, связанное с отёком или неполным смыканием нёбно-глоточного кольца.
• Аллергические реакции на анестетики или лекарственные препараты.

Альтернативы аденотомии

Консервативное лечение аденоидита включает:

• Промывание носа солевыми растворами.
• Топические кортикостероиды (мометазон, флутиказон) — курсами по 4–8 недель.
• Антибактериальная терапия (при бактериальном воспалении).
• Физиотерапия (УФО, лазеротерапия, ультразвук).

Эффективность консервативного лечения при выраженной гипертрофии аденоидов (III–IV степень) невысока, и в таких случаях аденотомия остаётся методом выбора. В ряде стран (например, в США) в последние годы отмечается тенденция к более сдержанному подходу к аденотомии, особенно у детей до 4 лет, из-за возможной иммунологической роли носоглоточной миндалины.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аденоидит (хронический)» (Минздрав РФ, 2021).
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Крюков А. И., Туровский А. Б., Ивойлов А. Ю. Эндоскопическая аденотомия: современные возможности и перспективы // Вестник оториноларингологии. — 2019. — № 3.
5. Paradise J. L. et al. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes // JAMA. — 1999. — Vol. 282, № 10.