Аденоиды

Аденоиды (аденоидные вегетации, аденоидные разращения) — это патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, входящая в состав лимфоглоточного кольца (кольца Пирогова — Вальдейера). В норме глоточная миндалина расположена в своде носоглотки и выполняет иммунную функцию, являясь частью местного иммунитета верхних дыхательных путей. Увеличение её размеров (гипертрофия) приводит к нарушению носового дыхания, снижению слуха и другим осложнениям, особенно в детском возрасте. В отличие от нёбных миндалин (гланд), аденоиды не видны при осмотре зева без специального инструментария.

Эпидемиология

Аденоиды являются одним из наиболее распространённых заболеваний в детской оториноларингологии. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 7 лет. По различным данным, гипертрофия глоточной миндалины той или иной степени встречается у 30–50 % детей дошкольного и младшего школьного возраста. После 10–12 лет, в связи с возрастной инволюцией лимфоидной ткани, аденоиды, как правило, начинают уменьшаться в размерах. У взрослых аденоидные вегетации встречаются значительно реже, чаще всего как остаточное явление после неполного удаления в детстве или при длительном хроническом воспалении.

Причины и факторы риска

Точная этиология аденоидов до конца не установлена. Выделяют несколько основных групп факторов, способствующих развитию гипертрофии глоточной миндалины:

• Инфекционные факторы: частые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), особенно в организованных детских коллективах (детские сады, школы). Хронические очаги инфекции в носоглотке (синуситы, риниты, фарингиты) также способствуют длительному воспалению лимфоидной ткани.
• Иммунологические особенности: незрелость иммунной системы у детей, склонность к гиперплазии (избыточному разрастанию) лимфоидной ткани в ответ на антигенную стимуляцию.
• Аллергические заболевания: атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма. У детей с аллергией аденоиды встречаются чаще и протекают тяжелее.
• Наследственная предрасположенность: отмечена семейная склонность к лимфоидной гиперплазии.
• Неблагоприятные экологические факторы: загрязнение воздуха, пассивное курение, сухой воздух в помещениях.

Степени гипертрофии

В клинической практике используется классификация аденоидов по степени увеличения, основанная на том, какую часть просвета носоглотки (хоан) перекрывает разросшаяся ткань. Классификация была предложена А. Г. Лихачёвым и доработана Б. В. Шеврыгиным:

В зарубежной литературе часто используется классификация по Clemens и McMurray (1998), где выделяют 4 степени (от 0 до 4) в зависимости от процента обтурации носоглотки при эндоскопическом осмотре.

Клиническая картина

Симптоматика аденоидов зависит от степени гипертрофии и наличия сопутствующего воспаления (аденоидита). Основные проявления:

Нарушение носового дыхания

Наиболее характерный симптом. Ребёнок дышит преимущественно ртом, особенно во сне. Носовое дыхание становится затруднённым или полностью отсутствует. Характерен «аденоидный храп» — громкий, прерывистый храп во сне. При длительном течении формируется «аденоидное лицо» (facies adenoidea): рот постоянно приоткрыт, верхняя губа приподнята, носогубные складки сглажены, выражение лица становится апатичным.

Снижение слуха

Увеличенные аденоиды могут перекрывать устья слуховых (евстахиевых) труб, соединяющих носоглотку с барабанной полостью. Это приводит к нарушению вентиляции среднего уха, развитию экссудативного среднего отита и стойкому снижению слуха (тугоухости). Дети становятся невнимательными, переспрашивают, плохо реагируют на тихие звуки.

Нарушение речи

Из-за постоянного ротового дыхания и снижения слуха страдает звукопроизношение. Речь становится гнусавой (ринофония), невнятной. Ребёнок может неправильно произносить носовые звуки («м», «н»).

Частые воспалительные заболевания

Аденоиды являются резервуаром инфекции. У детей с аденоидами часто развиваются:

• Аденоидит — воспаление самой глоточной миндалины (острый или хронический). Проявляется болью в горле, заложенностью носа, повышением температуры, гнойными выделениями из носа.
• Рецидивирующие отиты (воспаления среднего уха).
• Синуситы (воспаления околоносовых пазух).
• Тонзиллиты (воспаления нёбных миндалин).

Другие проявления

• Ночной кашель (рефлекторный, из-за стекания слизи по задней стенке глотки).
• Головные боли, быстрая утомляемость, снижение успеваемости в школе (из-за хронической гипоксии — недостатка кислорода).
• Энурез (ночное недержание мочи) — реже, но может быть связан с нарушением дыхания во сне.
• Нарушение прикуса и формирования лицевого скелета (при длительном ротовом дыхании).

Диагностика

Диагностика аденоидов включает несколько этапов:

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Врач-оториноларинголог (ЛОР) опрашивает родителей о жалобах, длительности симптомов, частоте заболеваний. Проводится передняя риноскопия (осмотр полости носа) и задняя риноскопия (осмотр носоглотки с помощью носоглоточного зеркала). Однако задняя риноскопия у маленьких детей часто затруднена.

Инструментальные методы

• Эндоскопия носоглотки (назофарингоскопия) — «золотой стандарт» диагностики. Проводится с помощью гибкого или жёсткого эндоскопа, позволяет визуализировать аденоиды, оценить их размер, степень перекрытия хоан, состояние слизистой оболочки.
• Рентгенография носоглотки (боковая проекция) — менее информативный метод, но может использоваться при невозможности эндоскопии. Позволяет оценить размер аденоидов и состояние околоносовых пазух.
• Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия — методы оценки проходимости носовых ходов.
• Аудиометрия (исследование слуха) — проводится при подозрении на снижение слуха, особенно у детей с рецидивирующими отитами.

Лечение

Подход к лечению аденоидов зависит от степени гипертрофии, выраженности симптомов, возраста пациента и наличия осложнений. Выделяют консервативное и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Применяется при I–II степени гипертрофии, отсутствии стойкого снижения слуха и частых осложнений. Включает:

• Промывание носоглотки (ирригационная терапия) солевыми растворами (например, физиологическим раствором, морской водой) для удаления слизи и патогенных микроорганизмов.
• Топические кортикостероиды (например, мометазона фуроат, флутиказон) — интраназальные спреи, уменьшающие отёк и воспаление лимфоидной ткани. Эффективны при длительном применении (от 1 до 3 месяцев).
• Антигистаминные препараты — при наличии аллергического компонента.
• Иммуномодуляторы (например, топические бактериальные лизаты) — для стимуляции местного иммунитета.
• Физиотерапия — УВЧ, лазеротерапия, ультразвук, электрофорез с лекарственными препаратами.
• Лечение сопутствующих заболеваний — санация очагов инфекции, лечение аллергического ринита, синусита.

Хирургическое лечение (аденотомия)

Показания к аденотомии (удалению аденоидов):

• III степень гипертрофии с полным отсутствием носового дыхания.
• Стойкое снижение слуха (тугоухость), обусловленное аденоидами.
• Рецидивирующие средние отиты (более 3–4 эпизодов в год).
• Хронический аденоидит, не поддающийся консервативной терапии.
• Формирование «аденоидного лица» и нарушение прикуса.
• Синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне).

Аденотомия проводится под общим обезболиванием (наркозом) или местной анестезией. Современные методы:

• Классическая аденотомия (с помощью аденотома Бекмана) — менее травматичный метод, но может быть неполным удалением.
• Эндоскопическая аденотомия (с использованием шейвера или микродебридера) — более точный и безопасный метод, позволяющий удалить ткань под контролем зрения.
• Лазерная аденотомия — коагуляция ткани лазером, но менее распространена из-за риска термического повреждения окружающих тканей.

После операции назначается щадящая диета (исключение горячей, твёрдой, острой пищи), ограничение физических нагрузок на 2–3 недели. В некоторых случаях возможен рецидив (повторное разрастание) аденоидов, особенно у детей младшего возраста.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. У большинства детей после аденотомии восстанавливается носовое дыхание, улучшается слух, снижается частота отитов и других инфекций. Однако в ряде случаев (особенно при аллергии или неполном удалении) возможны рецидивы.

Профилактика аденоидов включает:

• Укрепление общего иммунитета (закаливание, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе).
• Своевременное лечение острых респираторных инфекций и аллергических заболеваний.
• Санация хронических очагов инфекции (лечение кариеса, синуситов).
• Увлажнение воздуха в помещении (особенно в отопительный сезон).
• Избегание пассивного курения.

Источники

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Лопатин А. С. Оториноларингология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Клинические рекомендации «Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)» (Российское общество оториноларингологов, 2020).
4. Шеврыгин Б. В. Аденоиды у детей. — М.: Медицина, 1988.
5. Cummings C. W., Flint P. W., Haughey B. H. et al. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. — 6th ed. — Elsevier, 2015.