ALS¶

Боковой амиотрофический склероз (БАС; также известен как болезнь Шарко, болезнь Лу Герига) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся избирательным поражением центральных и периферических двигательных нейронов (мотонейронов). Болезнь приводит к неуклонному нарастанию мышечной слабости, атрофии мышц, параличам и, в конечном итоге, к летальному исходу из-за дыхательной недостаточности. БАС является наиболее распространённым заболеванием среди группы двигательных нейронных болезней.

¶История изучения

Первое клиническое описание заболевания было сделано французским неврологом Жаном-Мартеном Шарко в 1869 году. Он выделил характерные признаки поражения как кортикоспинального тракта, так и передних рогов спинного мозга, что дало название «боковой амиотрофический склероз» (от греч. амио — мышца, трофия — питание, и склероз — уплотнение боковых столбов спинного мозга).

В англоязычных странах заболевание широко известно как болезнь Лу Герига — в честь знаменитого американского бейсболиста, у которого БАС был диагностирован в 1939 году. В 1993 году была обнаружена связь между мутациями в гене супероксиддисмутазы-1 (SOD1) и развитием семейной формы БАС, что стало ключевым прорывом в понимании молекулярных механизмов болезни.

¶Классификация

¶По форме наследования

• Спорадический БАС — наиболее распространённая форма (около 90–95% случаев). Возникает без явной наследственной предрасположенности. Причины спорадического БАС до конца не установлены, предполагается многофакторная этиология.
• Семейный БАС — встречается в 5–10% случаев. Передаётся по аутосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее изученные мутации связаны с генами SOD1, C9orf72, TARDBP и FUS.

¶По начальным проявлениям

• Бульбарная форма — дебютирует с нарушения речи (дизартрия), глотания (дисфагия) и попёрхивания. Слабость мышц языка, глотки и гортани. Прогрессирует быстрее других форм.
• Цервикальная форма — начинается с мышечной слабости и атрофии в мышцах рук, плечевого пояса. Часто сопровождается фасцикуляциями (непроизвольными подёргиваниями мышечных пучков).
• Люмбосакральная форма — первичные симптомы проявляются в ногах: слабость при ходьбе, «шлёпающая» стопа, падения.
• Диффузная форма — начальные симптомы затрагивают одновременно несколько групп мышц, не имея чёткой локализации.

¶Этиология и патогенез

Точная причина развития БАС остаётся неизвестной. В основе патогенеза лежит избирательная гибель мотонейронов — клеток, передающих сигналы от головного мозга к мышцам. Ключевые предполагаемые механизмы включают:

• Генетические мутации — приводят к нарушению работы белков, участвующих в транспорте веществ внутри нейрона, метаболизме РНК и защите от окислительного стресса.
• Эксайтотоксичность — избыточное возбуждение нейронов глутаматом, что ведёт к их повреждению. На этом механизме основано действие единственного одобренного патогенетического препарата — рилузола.
• Окислительный стресс — накопление свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны и ДНК.
• Агрегация белков — образование в нейронах токсичных скоплений аномальных белков (например, TDP-43).
• Воспалительные процессы — активация микроглии и астроцитов, способствующая гибели мотонейронов.

¶Клиническая картина

Заболевание обычно начинается незаметно и прогрессирует с разной скоростью. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет от 3 до 5 лет, хотя у части пациентов (около 10%) течение более медленное (10 и более лет).

¶Основные симптомы

• Мышечная слабость — нарастает постепенно, сначала в одной конечности, затем распространяется на другие. Слабость носит прогрессирующий характер.
• Атрофия мышц — уменьшение мышечной массы, особенно заметное на кистях, предплечьях, плечах, языке.
• Фасцикуляции — видимые подёргивания мышц под кожей, часто описываемые пациентами как «червячки» или «дрожание».
• Спастичность — повышение мышечного тонуса, скованность в конечностях.
• Нарушения речи и глотания — при бульбарной форме развиваются дизартрия (нечёткая, смазанная речь) и дисфагия (затруднение глотания, попёрхивание).
• Дыхательные нарушения — слабость диафрагмы и межрёберных мышц приводит к одышке, неполному вдоху, ночным апноэ. Дыхательная недостаточность является основной причиной смерти.

¶Сохранные функции

Важной особенностью БАС является то, что болезнь не затрагивает когнитивные функции (интеллект, память, сознание) у большинства пациентов. Однако у части больных (до 15%) могут развиваться лобно-височная деменция или умеренные когнитивные нарушения. Чувствительность, слух, зрение, а также функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) обычно остаются сохранными.

¶Диагностика

Диагноз БАС устанавливается на основании клинической картины и исключения других заболеваний. Специфического лабораторного или инструментального теста, подтверждающего БАС, не существует.

¶Критерии диагностики

Используются пересмотренные критерии Эль-Эскориал (1998) и критерии Awaji-shima (2008). Основные принципы:

• Наличие признаков поражения центрального мотонейрона (спастичность, патологические рефлексы).
• Наличие признаков поражения периферического мотонейрона (слабость, атрофия, фасцикуляции).
• Прогрессирующий характер течения.
• Отсутствие других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы.

¶Методы обследования

• Электромиография (ЭМГ) — основной инструментальный метод. Выявляет характерные признаки денервации и реиннервации мышц, а также фасцикуляции. ЭМГ помогает подтвердить поражение периферического мотонейрона.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — проводится для исключения других патологий (опухолей, рассеянного склероза, сосудистых поражений). При БАС может выявлять атрофию коры головного мозга и изменения в пирамидных трактах.
• Лабораторные анализы — исключают воспалительные, инфекционные, метаболические и паранеопластические процессы.
• Генетическое тестирование — проводится при подозрении на семейную форму или при наличии неясных случаев.

¶Лечение

На сегодняшний день БАС является неизлечимым заболеванием. Терапия направлена на замедление прогрессирования, облегчение симптомов и поддержание качества жизни.

¶Патогенетическая терапия

• Рилузол — единственный препарат, одобренный для лечения БАС во многих странах. Механизм действия — снижение высвобождения глутамата. Продлевает жизнь в среднем на 2–3 месяца.
• Эдаравон (в некоторых странах) — антиоксидант, замедляющий функциональное ухудшение у части пациентов.

¶Симптоматическая терапия

• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин) — для снижения спастичности.
• Антидепрессанты — для коррекции эмоциональных нарушений, включая патологический смех и плач (псевдобульбарный синдром).
• Препараты для уменьшения саливации (атропин, гликопирролат, ботулинический токсин) — для контроля слюнотечения.
• Обезболивающие — при болях, связанных со спастичностью или иммобилизацией.

¶Респираторная поддержка

• Неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) — использование аппарата ИВЛ через маску. Применяется при развитии дыхательной недостаточности. НИВЛ значительно улучшает качество жизни и продлевает выживаемость.
• Инвазивная вентиляция лёгких — через трахеостому. Применяется при неэффективности НИВЛ. Решение о проведении трахеостомии принимается пациентом и его семьёй.

¶Нутритивная поддержка

• Чрескожная эндоскопическая гастростома (ЧЭГ) — установка зонда для питания непосредственно в желудок. Показана при выраженной дисфагии для предотвращения аспирации и поддержания нутритивного статуса.

¶Мультидисциплинарный подход

Лечение БАС требует участия команды специалистов: невролога, пульмонолога, диетолога, физиотерапевта, логопеда, психолога и социального работника. Регулярное наблюдение в специализированных центрах БАС улучшает прогноз и качество жизни.

¶Прогноз

Прогноз при БАС неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 3–5 лет. Около 20% пациентов живут более 5 лет, и около 10% — более 10 лет. Более благоприятное течение наблюдается при люмбосакральной форме, более агрессивное — при бульбарной. Основная причина смерти — дыхательная недостаточность.

¶Известные люди с БАС

• Лу Гериг (1903–1941) — американский бейсболист, в честь которого названа болезнь.
• Стивен Хокинг (1942–2018) — британский физик-теоретик. Жил с БАС более 50 лет, что является исключительным случаем.
• Джейсон Беккер (род. 1969) — американский гитарист-виртуоз.
• Дмитрий Хворостовский (1962–2017) — российский оперный певец (баритон).

¶Исследования и перспективы

Активно изучаются новые подходы к терапии БАС:

• Генная терапия — направлена на коррекцию мутаций в генах SOD1, C9orf72 и других. Проводятся клинические испытания.
• Антисмысловые олигонуклеотиды — препараты, блокирующие синтез патологических белков.
• Стволовые клетки — исследуется возможность замещения погибших мотонейронов и защиты оставшихся.
• Иммунотерапия — разработка антител, направленных на патологические белки (TDP-43).
• Нейропротекторы — поиск веществ, способных замедлить гибель нейронов.

Несмотря на отсутствие радикального лечения, достижения в области паллиативной помощи и респираторной поддержки позволяют значительно продлить и улучшить качество жизни пациентов с БАС.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Боковой амиотрофический склероз» (утв. Минздравом РФ, 2021).
2. Brown R.H., Al-Chalabi A. Amyotrophic Lateral Sclerosis. New England Journal of Medicine, 2017.
3. Hardiman O., van den Berg L.H., Kiernan M.C. Clinical diagnosis and management of amyotrophic lateral sclerosis. Nature Reviews Neurology, 2011.
4. Zarei S., Carr K., Reiley L., et al. A comprehensive review of amyotrophic lateral sclerosis. Surgical Neurology International, 2015.
5. Turner M.R., Hardiman O., Benatar M., et al. Controversies and priorities in amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet Neurology, 2013.