Аневризма аорты — причины и лечение¶
Аневризма аорты — это патологическое расширение просвета аорты, крупнейшего сосуда человеческого организма, с истончением и выбуханием её стенки. Диаметр нормальной аорты в грудном отделе составляет около 3 см, в брюшном — около 2 см; при аневризме эти значения увеличиваются как минимум в полтора раза. Заболевание относится к категории сосудистой патологии и при разрыве без неотложного хирургического вмешательства приводит к смертельному исходу в большинстве случаев.
¶Распространённость
Аневризма аорты — одна из частых сосудистых катастроф: по данным зарубежных исследований, брюшная аневризма аорты (БАА) выявляется у 4–9 % мужчин старше 65 лет. В России заболеваемость, по оценкам сосудистых хирургов, сопоставима с европейскими показателями и составляет примерно 3,5–4 случая на 10 000 населения в год, причём число выявляемых случаев растёт благодаря распространению ультразвукового скрининга. Смертность от разрыва брюшной аневризмы в мире оценивается в 150–200 тысяч случаев ежегодно.
¶Классификация
По локализации различают:
- Грудную аневризму — поражает восходящий отдел (около 60 % случаев), дугу, нисходящий грудной отдел или их комбинации.
- Брюшную аневризму — локализуется ниже диафрагмы, составляет до 80 % всех аневризм аорты.
- Торакоабдоминальную — захватывает одновременно грудной и брюшной отделы.
По форме выделяют мешотчатые (выбухание стенки с одной стороны) и веретенообразные (равномерное расширение по кругу) аневризмы. По течению различают неосложнённые и осложнённые — с разрывом, расслоением стенки (диссекцией) или тромбозом полости.
¶Причины и факторы риска
Основные причины:
- Атеросклероз — причина примерно 80 % брюшных аневризм в развитых странах.
- Генетические заболевания соединительной ткани — синдромы Марфана и Элерса — Данлоса, врождённые дефекты коллагена.
- Воспалительные процессы в аорте — аортиты при сифилисе, туберкулёзе, ревматизме, аутоиммунных заболеваниях (гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу).
- Травмы — закрытые повреждения грудной клетки, ятрогенные повреждения при катетеризации.
- Инфекции — микотические аневризмы при бактериальном эндокардите.
К факторам риска относят курение (главный модифицируемый фактор — повышает риск в 3–6 раз), артериальную гипертензию, возраст старше 65 лет, мужской пол, отягощённую наследственность (у близких родственников больного риск аневризмы повышен в 4–11 раз), ожирение и высокий уровень холестерина.
¶Клиническая картина
Длительное время аневризма протекает бессимптомно — до 90 % пациентов не предъявляют жалоб до момента осложнения. Возможные проявления:
- Тупая боль в спине, животе или груди, иррадиирующая в пах, поясницу.
- Ощущение пульсации в животе (при брюшной аневризме).
- При больших размерах — компрессия соседних органов: одышка при сдавлении трахеи, дисфагия при сдавлении пищевода, отёки при компрессии нижней полой вены.
Разрыв проявляется внезапной интенсивной болью в животе или спине, резкой слабостью, падением артериального давления, тахикардией — состояние требует экстренной операции. Расслоение аорты (диссекция) сопровождается «раздирающей» болью за грудиной с иррадиацией в спину и межлопаточную область.
¶Диагностика
- УЗИ брюшной полости — основной скрининговый метод: чувствительность превышает 95 %, позволяет выявить аневризму диаметром от 2–3 см.
- Компьютерная томография с ангиографией (КТА) — «золотой стандарт» уточняющей диагностики, даёт точные размеры и морфологию.
- Магнитно-резонансная ангиография — альтернатива КТА при противопоказаниях контрастирования.
- Рентгенография — может выявить кальцинаты в стенке аневризмы, но не является основным методом.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Показана всем пациентам: контроль артериального давления (целевые значения систолического АД — ниже 130 мм рт. ст.), снижение холестерина статинами, отказ от курения, антиагрегантная терапия. Консервативные меры замедляют рост аневризмы, но не устраняют её.
¶Хирургическое лечение
Два основных метода:
- Открытая операция (резекция с протезированием) — иссечение аневризмы с установкой синтетического протеза. Применяется при сложной морфологии, инфицировании, невозможности эндоваскулярного доступа.
- Эндоваскулярное протезирование (ЭВП, EVAR) — через прокол в паховой области в аорту вводится стент-графт, перекрывающий полость аневризмы изнутри. Метод менее травматичен, показан пациентам высокого хирургического риска, однако требует пожизненного динамического наблюдения из-за риска эндоликваций (поступления крови в полость аневризмы мимо протеза).
Показания к операции: брюшная аневризма диаметром ≥5,5 см у мужчин и ≥5 см у женщин, быстрый рост (более 0,5 см за полгода), симптомная аневризма независимо от размера, разрыв.
¶Прогноз
Без лечения разрыв брюшной аневризмы диаметром более 7 см происходит у большинства пациентов, а смертность при разрыве достигает 80–90 %. После плановой операции выживаемость превышает 95 %, после эндоваскулярного протезирования — около 90–95 % в течение 5 лет. Регулярное наблюдение с контролем размеров аневризмы каждые 6–12 месяцев позволяет своевременно выявить показания к вмешательству.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Аневризмы аорты и магистральных артерий»
- Национальные клинические рекомендации «Аневризмы брюшной аорты» (общество сосудистых хирургов и ангиологов России)
- Руководство по сердечно-сосудистой хирургии под ред. Бокерия Л. А.
- ESC Guidelines on Diseases of the Aorta (European Heart Journal)
- UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of abdominal aortic aneurysm