Сетчатое ливедо: причины и клиническое значение¶

Сетчатое ливедо (лат. livedo reticularis) — это сосудистое изменение кожи, проявляющееся в виде фиолетово-синюшной сетчатой или мраморной окраски, обусловленное нарушением микроциркуляции в дерме. Сетчатый рисунок формируется вследствие неравномерного кровенаполнения поверхностных венул: в местах с пониженным тонусом сосудов кожа приобретает цианотичный оттенок, а вокруг них сохраняется бледность. Данное состояние является клиническим симптомом, а не самостоятельным заболеванием, и требует дифференциальной диагностики для определения причины.

¶Патогенез

Основой развития сетчатого ливедо служит спазм или обструкция артериол, питающих сосочковый слой дермы. В норме кровоток в этих сосудах обеспечивает равномерное розовое окрашивание кожи. При снижении перфузии (например, вследствие вазоспазма, повышения вязкости крови или внутрисосудистой обструкции) происходит дезоксигенация крови в венозной части капиллярной сети. Анатомическое расположение сосудов (перпендикулярно к поверхности кожи в зонах их впадения в венозные сплетения) создаёт характерный сетчатый узор, который усиливается при охлаждении и уменьшается при согревании.

¶Классификация и виды

В клинической практике выделяют три основные формы сетчатого ливедо, различающиеся по этиологии и прогнозу:

¶Физиологическое (идиопатическое) ливедо

Наблюдается у новорождённых и детей первых месяцев жизни, а также у молодых женщин. Возникает при переохлаждении или эмоциональном стрессе, исчезает при согревании. Не сопровождается трофическими изменениями кожи и не требует лечения. Связано с незрелостью или лабильностью вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

¶Идиопатическое (первичное) ливедо

Хроническое состояние, встречающееся преимущественно у женщин в возрасте 20–40 лет. Характеризуется стойким, симметричным сетчатым рисунком на конечностях и туловище, который усиливается на холоде. Причины остаются неясными, предполагается роль функциональных расстройств микроциркуляции без органического поражения сосудов. Прогноз благоприятный, однако возможен косметический дискомфорт.

¶Вторичное (симптоматическое) ливедо

Развивается как проявление системных заболеваний и патологических состояний. Отличается стойкостью, асимметричностью, возможными изъязвлениями и некрозами кожи. Требует активного диагностического поиска.

¶Причины вторичного ливедо

Вторичное сетчатое ливедо является маркером широкого спектра патологий:

• Аутоиммунные и ревматические заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный васкулит.
• Гематологические нарушения: криоглобулинемия, тромбоцитопения, полицитемия, макроглобулинемия Вальденстрема, серповидно-клеточная анемия.
• Сосудистые поражения: атеросклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), васкулиты (узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом).
• Инфекционные болезни: сифилис, туберкулёз, болезнь Лайма, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция.
• Эндокринные и метаболические расстройства: гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия.
• Приём лекарственных препаратов: амантадин, хинин, адреналин, интерферон, некоторые цитостатики.
• Паранеопластический синдром — при лимфомах, лейкозах, раке поджелудочной железы и других солидных опухолях.

¶Клиническое значение

Сетчатое ливедо имеет важное диагностическое значение, поскольку позволяет заподозрить системную патологию на ранних стадиях. Особую настороженность вызывают следующие признаки:

• стойкий характер высыпаний, не исчезающих при согревании;
• асимметричность поражения;
• локализация на туловище, ягодицах, ладонях и стопах (атипичные зоны);
• сочетание с изъязвлениями, узелками, геморрагиями;
• появление в зрелом возрасте без связи с переохлаждением.

При наличии этих признаков необходимо обследование для исключения антифосфолипидного синдрома, системной красной волчанки и криоглобулинемии. В ряде случаев сетчатое ливедо предшествует развитию тромботических осложнений, что делает его ранним прогностическим маркером.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

1. Тщательный сбор анамнеза (приём лекарств, эпизоды тромбозов, невынашивание беременности, зябкость конечностей).
2. Физикальное обследование с оценкой распространённости и стойкости рисунка.
3. Лабораторные тесты: общий анализ крови, коагулограмма, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, криоглобулины, ревматоидный фактор.
4. Инструментальные методы: капилляроскопия ногтевого ложа, допплерография сосудов конечностей, биопсия кожи (при неясном диагнозе).

¶Лечение

Терапия направлена на устранение основного заболевания. При физиологическом и идиопатическом ливедо достаточно избегания переохлаждения. Во вторичных случаях назначаются глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, антикоагулянты (при антифосфолипидном синдроме), вазодилататоры (пентоксифиллин, нифедипин). При развитии некрозов требуется хирургическая обработка ран.

¶Источники

1. Вольф К., Голдсмит Л. А. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. — М.: Бином, 2012.
2. Клинические рекомендации по дерматовенерологии / под ред. А. А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010.
3. Хаитова К. Н. Сосудистые болезни кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2015. — № 4.