Преэклампсия

Преэклампсия — это осложнение беременности, характеризующееся повышением артериального давления (артериальной гипертензией) и, как правило, протеинурией (наличием белка в моче), возникающее после 20-й недели гестации. Относится к группе гипертензивных расстройств во время беременности и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире. В отсутствие своевременного лечения преэклампсия может прогрессировать до эклампсии — состояния, сопровождающегося судорогами, угрожающего жизни матери и плода.

Этиология и патогенез

Точные причины развития преэклампсии до конца не установлены, однако ведущей теорией является плацентарная. Считается, что в основе патогенеза лежит нарушение процесса инвазии трофобласта (клеток формирующейся плаценты) в спиральные артерии матки на ранних сроках беременности. В норме трофобласт замещает мышечный слой этих артерий, превращая их в широкие, низкорезистентные сосуды, способные обеспечить адекватный кровоток к плоду. При преэклампсии этот процесс нарушается, что приводит к ишемии и гипоксии плаценты.

Поврежденная плацента выделяет в материнский кровоток ряд биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, фрагментов синцитиотрофобласта), которые вызывают системную эндотелиальную дисфункцию. Повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосудов) приводит к:

• Спазму сосудов (вазоконстрикции) и повышению артериального давления.
• Повышению проницаемости сосудистой стенки, что ведет к отекам и протеинурии.
• Активации системы свертывания крови, что может приводить к тромбоцитопении и микроангиопатии.
• Генерализованному воспалительному ответу.

Ключевую роль в патогенезе отводят дисбалансу между проангиогенными (например, фактор роста плаценты — PlGF) и антиангиогенными факторами (например, растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 — sFlt-1). Повышение уровня sFlt-1 и снижение PlGF в крови матери является одним из ранних биомаркеров преэклампсии.

Факторы риска

Выделяют ряд факторов, повышающих вероятность развития преэклампсии:

• Анамнестические: преэклампсия в предыдущую беременность; наличие преэклампсии у матери или сестер; многоплодная беременность; возраст матери старше 40 лет; первая беременность; интервал между родами более 10 лет.
• Соматические: хроническая артериальная гипертензия; сахарный диабет 1-го или 2-го типа; заболевания почек; ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м²); антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка.
• Акушерские: тромбофилии; беременность, наступившая в результате ЭКО; гидатиформный пузырь; водянка плода.

Классификация

Преэклампсия классифицируется по срокам возникновения, тяжести течения и наличию осложнений.

По срокам возникновения

• Ранняя преэклампсия: развивается до 34 недель беременности. Чаще ассоциирована с тяжелым течением и неблагоприятными перинатальными исходами.
• Поздняя преэклампсия: развивается на 34 неделе и позже. Имеет более благоприятный прогноз.

По степени тяжести

• Преэклампсия без тяжелых признаков (умеренная): артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше, но ниже 160/110 мм рт. ст., протеинурия (≥0,3 г/сутки). Другие симптомы (головная боль, нарушение зрения) отсутствуют или выражены незначительно.
• Преэклампсия с тяжелыми признаками (тяжелая): характеризуется одним или несколькими из следующих критериев:
• Систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. (подтвержденное двукратно с интервалом в 15 минут).
• Протеинурия ≥ 5 г/сутки.
• Олигурия (уменьшение объема мочи < 500 мл/сутки).
• Церебральные симптомы: сильная головная боль, «мушки» перед глазами, нечеткость зрения, фотофобия.
• Боли в эпигастрии или правом подреберье (связанные с отеком печени).
• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 000/мкл).
• Нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более).
• Отек легких.
• Задержка роста плода.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и лабораторных данных. Основные методы диагностики:

• Измерение артериального давления: проводится при каждом визите к врачу. Диагностически значимым считается повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности у женщины с ранее нормальным давлением.
• Анализ мочи: определение суточной протеинурии (≥ 0,3 г/сутки) или соотношения белок/креатинин в разовой порции мочи (≥ 30 мг/ммоль).
• Общий анализ крови: оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови: определение уровня креатинина, мочевой кислоты, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина.
• Коагулограмма: для оценки системы свертывания.
• Ультразвуковое исследование плода: оценка его размеров, количества околоплодных вод, допплерометрия кровотока в маточных артериях и артерии пуповины для выявления задержки роста плода.
• Кардиотокография (КТГ): оценка состояния плода.

В сложных диагностических случаях может использоваться определение соотношения sFlt-1/PlGF в сыворотке крови. Значение этого соотношения > 38 (для срока 24-36 недель) с высокой вероятностью указывает на развитие преэклампсии в ближайшую неделю.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения преэклампсии является родоразрешение. Однако тактика ведения зависит от срока беременности, тяжести состояния матери и плода.

Консервативная терапия (при недонашивании)

При преэклампсии без тяжелых признаков на сроке до 34-37 недель возможно пролонгирование беременности под строгим контролем в условиях стационара. Цель — выиграть время для созревания легких плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома с помощью кортикостероидов).

• Гипотензивная терапия: назначается для снижения АД до целевых значений (130-150/80-90 мм рт. ст.). Препараты выбора: метилдопа, нифедипин, лабеталол. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.
• Профилактика судорог: при тяжелой преэклампсии для предотвращения эклампсии применяется сульфат магния (внутривенно).

Родоразрешение

При преэклампсии с тяжелыми признаками, неэффективности гипотензивной терапии, прогрессировании симптомов, ухудшении состояния плода или при доношенной беременности (≥ 37 недель) показано родоразрешение. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) определяется акушерской ситуацией. После родов симптомы преэклампсии обычно регрессируют в течение нескольких дней, однако в некоторых случаях могут сохраняться до 6 недель.

Осложнения

Преэклампсия может приводить к тяжелым последствиям как для матери, так и для плода.

Материнские осложнения

• Эклампсия: генерализованные судороги, не связанные с другими патологиями головного мозга.
• HELLP-синдром: тяжелое осложнение, включающее гемолиз (H — hemolysis), повышение печеночных ферментов (EL — elevated liver enzymes) и низкий уровень тромбоцитов (LP — low platelets). Требует экстренного родоразрешения.
• Отек легких.
• Острая почечная недостаточность.
• Отслойка плаценты.
• Инсульт (геморрагический или ишемический).
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Осложнения для плода и новорожденного

• Задержка внутриутробного роста плода.
• Преждевременные роды.
• Гипоксия плода.
• Низкая масса тела при рождении.
• Респираторный дистресс-синдром новорожденного.
• Перинатальная смерть.

Профилактика

Женщинам из группы высокого риска (с преэклампсией в анамнезе, хронической гипертензией, сахарным диабетом, многоплодной беременностью) рекомендуется профилактический прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг/сутки) начиная с 12-16 недель беременности и до 36 недель. Также показана коррекция факторов риска: контроль веса, лечение сопутствующих заболеваний, отказ от курения.

Прогноз

При своевременной диагностике, адекватном лечении и правильном выборе срока родоразрешения прогноз для матери и плода в большинстве случаев благоприятный. Однако женщины, перенесшие преэклампсию, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензии и сахарного диабета 2-го типа в будущем. Риск рецидива преэклампсии при последующих беременностях составляет от 10% до 40%.

Источники

1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (утв. Минздравом РФ, 2021).
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Williams Obstetrics / Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
4. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018;13:291-310.
5. Zeisler H., Llurba E., Chantraine F., et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med. 2016;374(1):13-22.