Гемолитическая анемия: этиология и клинические формы¶

Гемолитическая анемия — это группа заболеваний крови, характеризующихся патологически ускоренным разрушением эритроцитов (гемолизом) при недостаточной компенсации этого процесса костным мозгом. В норме продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней; при гемолитической анемии она сокращается до нескольких дней или недель, что приводит к снижению концентрации гемоглобина и развитию анемического синдрома.

¶Этиология и патогенез

Причины гемолиза разнообразны и определяют деление анемий на наследственные и приобретённые. В основе патогенеза лежит либо врождённый дефект эритроцита (структуры мембраны, ферментных систем, гемоглобина), либо воздействие внешних факторов, вызывающих разрушение нормальных эритроцитов.

Ключевым звеном является сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Компенсаторная активация эритропоэза в костном мозге приводит к выбросу в кровь молодых форм — ретикулоцитов. Если интенсивность разрушения превышает регенераторные возможности костного мозга, развивается анемия.

¶Классификация и клинические формы

¶Наследственные гемолитические анемии

Обусловлены генетическими дефектами. Выделяют три основные группы:

• Мембранопатии — нарушение структуры белково-липидного каркаса мембраны эритроцита. Наиболее распространена наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), при котором эритроциты приобретают шарообразную форму и разрушаются в селезёнке.
• Ферментопатии — дефицит ферментов пентозофосфатного пути (наиболее часто — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, Г6ФД). Гемолиз провоцируется приёмом некоторых лекарств (сульфаниламиды, противомалярийные), употреблением бобов (фавизм) или инфекциями.
• Гемоглобинопатии — нарушение синтеза или структуры гемоглобина. Включают серповидно-клеточную анемию (замена глутаминовой кислоты на валин в β-цепи) и талассемии (снижение синтеза одной из цепей глобина).

¶Приобретённые гемолитические анемии

Развиваются у лиц с изначально нормальными эритроцитами под действием внешних факторов:

• Иммунные — наиболее частые. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) возникает при выработке антител к собственным эритроцитам (идиопатическая или вторичная — при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке, приёме некоторых лекарств). Изоиммунные формы связаны с переливанием несовместимой крови и гемолитической болезнью новорождённых (резус-конфликт).
• Механические — разрушение эритроцитов при травматизации. Наблюдаются при протезировании клапанов сердца, маршевой гемоглобинурии, микроангиопатических анемиях (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром).
• Токсические — гемолиз под действием ядов (свинец, мышьяк, змеиный яд), лекарств (при дефиците Г6ФД) и тяжёлых металлов.
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Микели) — приобретённое клональное заболевание, при котором эритроциты обладают повышенной чувствительностью к комплементу.

¶Клиническая картина

Общие признаки: бледность кожи и слизистых, желтуха (непрямая гипербилирубинемия), увеличение селезёнки (спленомегалия) и, при хроническом течении, камнеобразование в желчном пузыре. В анализе крови — нормохромная анемия, ретикулоцитоз, при наследственных формах — изменение формы эритроцитов (сфероциты, мишеневидные клетки).

Острый гемолитический криз проявляется резкой слабостью, лихорадкой, болями в животе и пояснице, тёмной мочой (гемоглобинурия). При массивном внутрисосудистом гемолизе возможен коллапс и острая почечная недостаточность.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, гемограммы (анемия, ретикулоцитоз), биохимических маркёров (повышение лактатдегидрогеназы, непрямого билирубина, снижение гаптоглобина). Для уточнения формы проводят прямую пробу Кумбса (выявление антител при АИГА), осмотическую резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, определение активности ферментов.

¶Лечение

При наследственных формах — фолиевая кислота, при кризах — инфузионная терапия, переливание отмытых эритроцитов. Спленэктомия эффективна при сфероцитозе. При АИГА — глюкокортикостероиды, при неэффективности — иммуносупрессанты, ритуксимаб. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется экулизумаб (ингибитор комплемента). Токсические формы требуют прекращения контакта с этиологическим фактором.

Прогноз зависит от формы: при наследственном сфероцитозе — благоприятный, при серповидно-клеточной анемии и талассемиях — определяется тяжестью течения и осложнениями; при тяжёлых иммунных формах без лечения возможен летальный исход.

¶Источники

• Воробьёв А. И. (ред.) «Руководство по гематологии», 2003.
• Рукавицын О. А. «Гематология: национальное руководство», 2019.
• Hoffbrand A. V., Moss P. A. H. «Essential Haematology», 2016.