Аортокоронарное шунтирование сердца¶

Шунтирование сердца (аортокоронарное шунтирование, АКШ) — кардиохирургическая операция, направленная на восстановление кровоснабжения миокарда путём создания обходного пути (шунта) для крови при сужении или закупорке коронарных артерий. Операция выполняется для профилактики инфаркта миокарда и устранения стенокардии, вызванной ишемической болезнью сердца (ИБС).

¶Показания

Основное показание к АКШ — поражение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, приводящее к критическому сужению просвета сосуда (стеноз более 70 %) или множественному поражению нескольких артерий. Среди конкретных показаний:

• стенокардия напряжения III–IV функционального класса, резистентная к медикаментозной терапии;
• поражение трёх коронарных артерий, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка;
• стеноз левой коронарной артерии или её передней нисходящей ветви;
• осложнённый инфаркт миокарда (в том числе при неудачном чрескожном вмешательстве);
• повторная закупорка стента (рестеноз) после коронарного стентирования;
• комбинированные поражения сердца и коронарных артерий, требующие одновременного протезирования клапана и шунтирования.

¶Виды шунтов

Для создания обходного кровотока используются различные сосудистые трансплантаты:

Внутренняя грудная артерия считается «золотым стандартом» в кардиохирургии, поскольку её анатомическое строение и близость к миокарду обеспечивают высокую проходимость шунта на протяжении многих лет.

¶Подготовка и ход операции

Перед операцией проводится комплексное обследование: коронарография, эхокардиография, оценка функции почек и лёгких, коагулограмма. Пациент отменяет ряд препаратов (антикоагулянты, метформин) за несколько дней до вмешательства.

Операция выполняется под общей анестезией. В России и в мире наиболее распространённым вариантом остаётся АКШ на останавливающемся сердце с применением аппарата «искусственное сердце — лёгкие» (АИК): пациента подключают к аппарату, который берёт на себя функцию кровообращения и газообмена, после чего сердце останавливают. Хирург формирует анастомозы (соединения) между аортой и шунтом, а дистальный конец шунта подшивает к коронарной артерии ниже места сужения.

Альтернативный вариант — АКШ без остановки сердца (MIDCAB, off-pump). В этом случае сердце продолжает сокращаться, а фиксация оперируемого участка выполняется механическим устройством. Такой подход снижает нагрузку на организм, но требует от хирурга высокой квалификации.

Продолжительность операции варьируется от 3 до 6 часов в зависимости от количества шунтов и анатомических особенностей пациента.

¶Осложнения

Как и любая кардиохирургическая операция, АКШ сопряжена с рядом рисков:

• нарушения ритма сердца (обычно преходящие);
• инфекционные осложнения в зоне операции;
• кровотечения, требующие повторного вмешательства;
• инсульт (менее 1–2 % случаев);
• почечная недостаточность;
• когнитивные нарушения после применения АИК;
• инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Летальность при плановом АКШ в ведущих кардиоцентрах России составляет около 1–2 %, при экстренных вмешательствах — выше.

¶Реабилитация

Послеоперационный период включает пребывание в отделении реанимации (обычно 1–3 суток), затем перевод в общую палату. Полная реабилитация занимает от 6 до 12 недель. Пациенту рекомендуются:

• дозированная физическая нагрузка (кардиореабилитация);
• отказ от курения;
• соблюдение диеты с ограничением животных жиров и соли;
• пожизненный приём статинов, антиагрегантов и бета-блокаторов по назначению врача.

¶АКШ в России

В России ежегодно выполняется свыше 100 тысяч операций коронарного шунтирования. Крупнейшие кардиохирургические центры — Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии (Москва), Новосибирский НИИ патологии кровообращения, Санкт-Петербургский НИИ кардиологии. Развивается направление малоинвазивного шунтирования через небольшие разрезы без вскрытия грудной клетки.

¶Альтернативы

При менее обширных поражениях альтернативой АКШ служит чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием — менее инвазивная процедура, выполняемая через прокол лучевой или бедренной артерии. Выбор между стентированием и шунтированием определяется результатами коронарографии и решается на консилиуме кардиохирурга и интервенционного кардиолога.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Ишемическая болезнь сердца»
• Национальные клинические рекомендации «Коронарное шунтирование без остановки сердца»
• Практическое руководство по кардиохирургии (под ред. Е. Н. Мешкова)
• Материалы Российского национального конгресса кардиологов