Аппендикс (червеобразный отросток)¶

Аппендикс (червеобразный отросток слепой кишки, лат. appendix vermiformis) — это узкая трубчатая придаточная структура толстой кишки, расположенная в правой подвздошной области живота. У большинства взрослых людей его длина составляет 8–10 см (диапазон вариантов нормы — от 2 до 20 см), диаметр — около 6–8 мм. Аппендикс отходит от задне-медиальной стенки слепой кишки примерно на 2–3 см ниже илеоцекального клапана (клапана Баухина) и слепо заканчивается, не сообщаясь с другими отделами кишечника. Стенка аппендикса построена так же, как и у прочих отделов толстой кишки: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечный слой и серозная оболочка. Внутренний просвет заполнен лимфоидной тканью, которая составляет основу его иммунологической функции.

¶Анатомия и расположение

Аппендикс индивидуален по форме и положению. Различают несколько типов расположения его конца: восходящее (подпечёночное), нисходящее (тазовое), медиальное, латеральное, переднее и ретроцекальное (за слепой кишкой). Наиболее часто встречается тазовое положение. Такая вариабельность объясняет разнообразие клинических проявлений при его воспалении и сложности точной диагностики.

Кровоснабжение осуществляется из аппендикулярной артерии — ветви подвздошно-ободочной артерии, которая является конечной (эндотермиальной) ветвью, поэтому при её перекрытии (например, при воспалении или перегибе) кровоснабжение отростка быстро нарушается. Лимфоотток идёт к подвздошно-ободочным лимфатическим узлам. Иннервация — из сплетений подвздошно-ободочной кишки, что объясняет иррадиацию боли в околопупочную область на ранних стадиях воспаления.

¶Роль в организме

Долгое время червеобразный отросток считали рудиментом — органом, утратившим исходную функцию. Современные данные указывают на то, что это не совсем верно. Лимфоидная ткань аппендикса участвует в формировании местного иммунитета кишечника: здесь созревают лимфоциты, вырабатываются иммуноглобулины. Аппендикс также рассматривают как резервуар «хорошей» кишечной микрофлоры, которая может заселять толстую кишку после перенесённых кишечных инфекций и антибиотикотерапии.

Эпидемиологические исследования показывают обратную зависимость: у людей, перенёсших аппендэктомию в детстве, несколько выше риск развития некоторых заболеваний, в том числе колоректального рака и неспецифического язвенного колита. Однако причинно-следственная связь окончательно не доказана, а сам аппендикс не считают органом, жизненно необходимым для жизни.

¶Аппендицит

Наиболее известная патология аппендикса — аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка). По данным медицинской статистики, в России ежегодно выполняют сотни тысяч аппендэктомий, и заболеваемость в целом по миру составляет примерно 100 случаев на 100 000 человек в год. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой, пик заболеваемости приходится на возраст 10–30 лет.

¶Причины и патогенез

Точная причина воспаления до конца не установлена. Основными механизмами считают:

• обструкцию (закупорку) просвета отростка каловыми массами, гиперплазированной лимфоидной тканью, инородным телом или паразитами;
• бактериальную инфекцию — при воспалении возрастает количество микроорганизмов в просвете (кишечная палочка, стафилококки, бактероиды и др.);
• нарушение моторики и лимфостат.

Закупорка просвета приводит к скоплению слизи, повышению внутрипросветного давления, сдавлению лимфатических и затем венозных сосудов, ишемии стенки, её отёку и, в итоге, некрозу с присоединением бактериальной инфекции. Без лечения воспаление может перейти в гангрену и прободение (перфорацию) стенки с развитием перитонита.

¶Клиническая картина

Классические симптомы острого аппендицита: боль, начинающаяся в околопупочной области с постепенным перемещением в правую подвздошную область (симптом перемещения боли), тошнота, рвота, повышение температуры тела до 37,5–38 °C, снижение аппетита. Характерны локальная болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина — Блюмберга, Ровсинга, Ситковского и др.).

У детей, беременных, пожилых людей и пациентов с атипичным расположением отростка клиника может быть стёртой или необычной, что повышает риск поздней диагностики и осложнений.

¶Диагностика

Основные методы: осмотр и пальпация живота, общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), общий анализ мочи (для исключения мочекаменной болезни), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография. У женщин репродуктивного возраста обязательно проводят дифференциальную диагностику с внематочной беременностью, аднекситом, овуляторным синдромом.

¶Лечение

Основной метод — аппендэктомия (хирургическое удаление отростка). Выполняют классическую (открытую) операцию через разрез в правой подвздошной области или лапароскопическую аппендэктомию через несколько проколов брюшной стенки. Лапароскопический доступ имеет преимущества: меньшая послеоперационная боль, более короткий срок госпитализации, лучший косметический результат. При осложнённых формах (перитонит, абсцесс) выполняют более объёмные вмешательства с дренированием брюшной полости.

Консервативное лечение антибиотиками без операции допускается в отдельных случаях неосложнённого аппендицита, но после такого лечения рецидивы возникают у 15–40 % пациентов, поэтому операция остаётся стандартом.

¶Интересные факты

• Самая ранняя достоверно задокументированная аппендэктомия выполнена в 1735 году в Лондоне хирургом Аркадием Мойном (операция ребёнку).
• В 1886 году американский хирург Реджинальд Фиц впервые чётко описал клинику и патологию острого аппендицита и предложил термин «аппендицит».
• В США аппендикс удаляют примерно 250 000 раз в год; в России объём операций сопоставим по удельным показателям.
• У травоядных животных (например, кроликов, лошадей) слепая кишка и её отростки развиты значительно сильнее и служат местом бактериального переваривания клетчатки.

¶История

Впервые червеобразный отросток описал в XVI веке итальянский анатом Андреас Везалий. В XVIII–XIX веках его считали бесполезным рудиментом, и удаление рассматривали как операцию «последней надежды». Перелом в отношении к органу наступил после работ Фица и внедрения в клиническую практику в начале XX века безопасных методов хирургии брюшной полости. Аппендэктомия стала одной из наиболее часто выполняемых экстренных операций в мире.

Источники:

• Пропедевтика хирургических болезней / под ред. В. Ф. Кузина, О. Н. Ефимова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых», Министерство здравоохранения Российской Федерации.
• Справочник по хирургии / под ред. М. И. Кузина. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. — Elsevier.
• Материалы Всемирной организации здравоохранения по хирургической патологии.