Аспергиллёз

Аспергиллёз — это инфекционное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus. Заболевание характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, а также возможной диссеминацией (распространением) грибка по организму с развитием аллергических реакций, инвазивных процессов и токсических поражений. Аспергиллёз относится к группе оппортунистических микозов, то есть развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом, хотя некоторые формы (например, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз) могут возникать и у иммунокомпетентных людей с предрасположенностью к аллергии.

Этиология и возбудитель

Возбудителями аспергиллёза являются микроскопические плесневые грибы рода Aspergillus (отдел Ascomycota, класс Eurotiomycetes). Род насчитывает несколько сотен видов, однако наиболее патогенными для человека считаются:

• Aspergillus fumigatus — самый распространённый возбудитель (до 90 % случаев инвазивного аспергиллёза). Характеризуется высокой термотолерантностью (способен расти при температуре до 50 °C) и способностью прорастать в тканях лёгких.
• Aspergillus flavus — второй по значимости вид, часто вызывает аспергиллёз околоносовых пазух и продуцирует опасные токсины (афлатоксины).
• Aspergillus niger — часто колонизирует ушные раковины и лёгочные каверны, может вызывать аспергиллёз лёгких.
• Aspergillus terreus — отличается устойчивостью к амфотерицину B, что затрудняет лечение.
• Aspergillus nidulans — реже встречается, но может быть причиной инвазивного аспергиллёза у пациентов с хроническим гранулематозом.

Грибы Aspergillus широко распространены в природе. Они обитают в почве, на гниющих растениях, в пыли, на строительных материалах, в системах вентиляции и кондиционирования. Споры (конидии) гриба постоянно присутствуют в воздухе, особенно в тёплое время года. Основной путь заражения — ингаляционный (вдыхание конидий). Заражение от человека к человеку или от животных нехарактерно.

Патогенез

Попадая в дыхательные пути, споры Aspergillus сталкиваются с защитными механизмами организма: мукоцилиарным клиренсом (очищением слизистой) и активностью альвеолярных макрофагов. У здоровых людей споры обычно уничтожаются, не вызывая заболевания. Однако при нарушении этих механизмов (например, при нейтропении, длительном приёме кортикостероидов, муковисцидозе, ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов) споры прорастают в гифы (нитевидные структуры).

Гифы Aspergillus обладают способностью инвазивно прорастать в стенки бронхов, сосудов и паренхиму лёгких, вызывая некроз тканей, тромбозы и кровоизлияния. Это приводит к развитию инвазивного аспергиллёза — наиболее тяжёлой формы заболевания. У пациентов с хроническими заболеваниями лёгких (туберкулёз, саркоидоз, бронхоэктазы) может формироваться аспергиллома — колония гриба в уже существующей полости (каверне). У лиц с атопией (аллергической предрасположенностью) развивается аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА), при котором гриб не прорастает в ткани, но вызывает выраженную иммунную реакцию.

Классификация

По клиническому течению и локализации выделяют несколько основных форм аспергиллёза:

Инвазивный аспергиллёз (ИА)

Наиболее тяжёлая, жизнеугрожающая форма. Развивается у пациентов с глубокой иммуносупрессией (например, после химиотерапии, при апластической анемии, после трансплантации костного мозга). Характеризуется некротическим поражением лёгких, часто с вовлечением сосудов, что может приводить к кровохарканью и лёгочным кровотечениям. Возможна диссеминация в головной мозг, сердце, почки, кожу.

Хронический лёгочный аспергиллёз (ХЛА)

Включает несколько подтипов:

• Аспергиллома — грибковый шар, формирующийся в полости лёгкого (например, на месте туберкулёзной каверны). Часто протекает бессимптомно, но может вызывать кашель и кровохарканье.
• Хроническая кавитарная форма — медленно прогрессирующее образование полостей в лёгких.
• Хроническая фиброзирующая форма — с развитием фиброза лёгочной ткани.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА)

Развивается у пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом. Характеризуется аллергическим воспалением бронхов, рецидивирующими инфильтратами в лёгких, бронхоэктазами. Проявляется кашлем, одышкой, повышением уровня IgE в крови.

Аспергиллёз околоносовых пазух

Может протекать в виде:

• Неинвазивного синусита — грибковый шар (мицетома) в пазухе.
• Аллергического грибкового синусита — у пациентов с аллергией.
• Инвазивного синусита — у иммунокомпрометированных лиц, с разрушением костных стенок пазух.

Другие формы

• Кожный аспергиллёз — чаще вторичный, при распространении из очагов в лёгких или при травмах.
• Аспергиллёзный эндокардит — редкая форма, поражающая сердечные клапаны.
• Аспергиллёзный остеомиелит — поражение костей.
• Аспергиллёзный кератит — поражение роговицы глаза.

Клиническая картина

Симптомы зависят от формы заболевания.

Инвазивный аспергиллёз

Начинается остро: лихорадка, не поддающаяся антибиотикам, кашель (часто с мокротой, возможна примесь крови), боль в груди, одышка. При поражении сосудов — массивное лёгочное кровотечение. При диссеминации — симптомы поражения ЦНС (головная боль, судороги, очаговая неврологическая симптоматика), кожи (узлы, язвы), других органов.

Хронический лёгочный аспергиллёз

Течение медленное, прогрессирующее: кашель, кровохарканье, потеря веса, ночная потливость, субфебрильная температура. Аспергиллома может длительное время протекать бессимптомно.

АБЛА

Обострения бронхиальной астмы: кашель с вязкой мокротой, одышка, хрипы, лихорадка. В мокроте могут обнаруживаться бурые пробки (скопления гифов гриба).

Диагностика

Диагностика аспергиллёза комплексная и включает:

1. Микроскопия и посев — исследование мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ), биоптатов тканей. Обнаружение септированных гифов с ветвлением под углом 45° характерно для Aspergillus.
2. Серологические методы — определение антигенов (галактоманнана, бета-D-глюкана) в крови или БАЛ. Высокочувствительны для инвазивного аспергиллёза.
3. Молекулярно-генетические методы — ПЦР для выявления ДНК гриба.
4. Лучевые методы — компьютерная томография (КТ) лёгких. Для инвазивного аспергиллёза характерен симптом «ореола» (зона затемнения вокруг очага) и симптом «воздушного серпа» (при аспергилломе).
5. Биопсия — гистологическое исследование тканей с обнаружением гифов.

Лечение

Лечение аспергиллёза зависит от формы и тяжести заболевания.

• Инвазивный аспергиллёз — требует немедленной госпитализации и назначения противогрибковых препаратов. Препаратом первой линии является вориконазол. Альтернативы: липосомальный амфотерицин B, изавуконазол, позаконазол. При неэффективности — хирургическое удаление очагов.
• Хронический лёгочный аспергиллёз — длительная терапия пероральными азолами (вориконазол, итраконазол). При аспергилломе — хирургическое удаление (лобэктомия) или эмболизация бронхиальных артерий при кровотечении.
• АБЛА — основу лечения составляют системные кортикостероиды для подавления аллергического воспаления. Противогрибковые препараты (итраконазол, вориконазол) применяются для снижения грибковой нагрузки.

Прогноз

Прогноз при аспергиллёзе вариабелен. При инвазивном аспергиллёзе у пациентов с выраженной иммуносупрессией летальность достигает 50–80 % даже при своевременной терапии. При хроническом лёгочном аспергиллёзе прогноз более благоприятный, но заболевание часто прогрессирует и требует длительного лечения. АБЛА обычно хорошо поддаётся терапии, но может приводить к необратимым изменениям лёгких (бронхоэктазы, фиброз).

Профилактика

Профилактика аспергиллёза направлена на снижение риска инфицирования у пациентов из групп риска:

• Использование HEPA-фильтров в палатах для иммуноскомпрометированных пациентов.
• Избегание контакта с пылью, строительными работами, гниющими растениями.
• Профилактическое применение противогрибковых препаратов (позаконазол, микафунгин) у пациентов после трансплантации костного мозга или при длительной нейтропении.
• Контроль влажности в помещениях, устранение плесени.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аспергиллёз» (Российское общество клинической микологии, 2021).
2. Patterson T.F., Thompson G.R. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2016.
3. Denning D.W. et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. European Respiratory Journal, 2016.
4. Latgé J.P. Aspergillus fumigatus and Aspergillosis. Clinical Microbiology Reviews, 1999.
5. Walsh T.J. et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2008.