Атриовентрикулярная блокада I степени¶

Атриовентрикулярная (AV) блокада I степени — это нарушение проведения электрического импульса между предсердиями и желудочками сердца, при котором замедляется передача каждого импульса, но все импульсы достигают желудочков. На электрокардиограмме (ЭКГ) проявляется удлинением интервала PQ (QRST) более 0,20 секунды при сохранении нормальной последовательности зубцов P, QRS и T. Синонимы: AV-блокада 1 степени, замедление атриовентрикулярной проводимости I степени.

¶Этиология и патогенез

АВ-блокада I степени возникает при нарушении проведения электрического импульса в области атриовентрикулярного узла, пучка Гиса или его ветвей. Основные причины:

• Физиологические состояния: повышенный тонус блуждающего нерва (вагусная АВ-блокада), характерный для спортсменов и молодых людей в состоянии покоя;
• Лекарственные препараты: сердечные гликозиды (дигоксин), бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), амиодарон, пропафенон, карбамазепин;
• Дегенеративные изменения проводящей системы сердца: идиопатический фиброэластоз, кальцификация АВ-узла (болезнь Ленегра, болезнь Лев);
• Воспалительные процессы: миокардит (в том числе при вирусных инфекциях, болезни Лайма), ревматизм;
• Ишемическая болезнь сердца, в том числе острый инфаркт миокарда (чаще нижней стенки);
• Электролитные нарушения: гиперкалиемия;
• Другие причины: гипотиреоз, инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз), врождённые пороки сердца, посткардиохирургические состояния.

Патогенетически АВ-блокада I степени связана с удлинением рефрактерности клеток проводящей системы или с истощением проводимости (fenomen decremental conduction), при котором каждый последующий импульс проводится с большим замедлением.

¶Классификация

По локализации уровня блокады выделяют:

По тяжести АВ-блокады подразделяют на три степени (классификация Морганьи — Адамса — Стокса):

• I степень — каждое предсердное сокращение проводится к желудочкам, но с замедлением (интервал PQ > 0,20 с);
• II степень — часть предсердных импульсов не проводится к желудочкам (типы Мобитц I и Мобитц II);
• III степень (полная) — полное прекращение проведения, предсердия и желудочки сокращаются независимо.

¶ЭКГ-критерии

Диагностические признаки АВ-блокады I степени на ЭКГ:

1. Удлинение интервала PQ (от начала зубца P до начала комплекса QRS) более 0,20 секунды (у взрослых) или более 0,18 секунды у детей и спортсменов.
2. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS (нет «выпадений» желудочковых комплексов).
3. Частота предсердных и желудочковых сокращений одинакова (соотношение P:QRS = 1:1).
4. Форма и ширина комплекса QRS, как правило, не изменены (при надпучковой или узловой локализации).

В редких случаях (при проведении с «перекрытием» — concealed conduction) интервал PQ может достигать 0,40–0,50 с, при этом зубец P может наслаиваться на предыдущий зубец T, что затрудняет его распознавание.

¶Клиническая картина

АВ-блокада I степени, как правило, бессимптомна. Пациенты не предъявляют жалоб, и блокада выявляется случайно при проведении ЭКГ по другому поводу. В редких случаях при чрезмерно длинном интервале PQ (более 0,30 с) возможны:

• Ощущение перебоев в работе сердца;
• Головокружение при физической нагрузке (вследствие неадекватного увеличения частоты сердечных сокращений);
• Слабость.

Физикально: ритм сердца правильный, тоны сердца без особенностей, пульс соответствует частоте сокращений.

¶Диагностика

Основной метод — регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Для подтверждения вагусной или фармакологической природы блокады применяют:

• Пробу с физической нагрузкой (исчезновение блокады при нагрузке указывает на вагусную природу);
• Пробу с атропином (внутривенное введение 0,5–1,0 мг атропина устраняет вагусную АВ-блокаду);
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) — позволяет выявить преходящие эпизоды и оценить зависимость от частоты ритма;
• Чреспищеводную электрокардиографию.

¶Лечение и прогноз

При бессимптомной АВ-блокаде I степени лечение не требуется. Необходимо:

1. Отмена или коррекция доз препаратов, вызывающих замедление проводимости (по согласованию с лечащим врачом);
2. Коррекция электролитных нарушений;
3. Лечение основного заболевания (миокардита, гипотиреоза и др.).

Пациенты с АВ-блокадой I степени не нуждаются в имплантации кардиостимулятора. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако наличие АВ-блокады I степени может быть фактором риска прогрессирования до более тяжёлых нарушений проводимости — при регистрации блокады II степени Мобитц II или полной АВ-блокады показана имплантация кардиостимулятора по общепринятым показаниям (класс IIa по рекомендациям ESC/ACC/AHA).

¶Особые случаи

• У спортсменов: АВ-блокада I степени — вариант нормы, обусловленный высоким тонусом блуждающего нерва; обычно не требует обследования и лечения.
• У беременных: может усиливаться под влиянием вагусных влияний; после родоразрешения, как правило, регрессирует.
• При приёме дигоксина: АВ-блокада I степени — ранний признак передозировки препарата; требует оценки концентрации дигоксина в крови.
• При болезни Лайма: может быть ранним проявлением кардиальной формы заболевания, требует антибактериальной терапии.

¶Историческая справка

Термин «атриовентрикулярная блокада» введён в клиническую практику в начале XX века после работ Венкебаха (F. Wenckebach), описавшего циклическое нарушение проведения (блокада II степени типа Мобитц I, «феномен Венкебаха»), и Морганьи — Адамса — Стокса, наблюдавших эпизоды потери сознания при полной АВ-блокаде. Классификация по степеням была предложена в 1920-е годы и с тех пор уточнялась по мере развития электрокардиографии.

¶Источники

• Рекомендации ESC по лечению нарушений проводимости (2021)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Нарушения ритма и проводимости сердца»
• Бокерия Л. А., Голухова Е. З. «Нарушения ритма и проводимости сердца»
• Мальцев В. В., Бусыгин И. В. «Электрокардиография: руководство для врачей»
• Роберсон Д. Н. «Клиническая электрокардиография по Дубину»