Аутоиммунный энцефалит¶

Аутоиммунный энцефалит — это группа воспалительных заболеваний головного мозга, при которых иммунная система атакует собственные нейроны, принимая их белки за чужеродные. В отличие от инфекционного энцефалита, вызванного вирусами или бактериями, аутоиммунная форма обусловлена образованием аутоантител против рецепторов и ионных каналов нервной ткани. Заболевание может протекать остро и приводить к тяжёлым неврологическим нарушениям, однако при ранней диагностике и своевременном лечении прогноз во многих случаях благоприятный.

¶Этиология и патогенез

В основе аутоиммунного энцефалита лежит сбой в работе иммунной системы, при котором вырабатываются антитела, направленные против структур головного мозга. Наиболее изучены антитела к рецепторам N-метил-D-аспартата (NMDA), которые связываются с подтипом NR1 и нарушают передачу нервного импульса в гиппокампе и лимбической системе. Другие значимые мишени включают рецепторы GABA_B, AMPA, LGI1 и CASPR2, а также ионные каналы.

Выработка аутоантител может быть спровоцирована опухолями, чаще всего тератомами яичников у молодых женщин, которые содержат нервную ткань и запускают иммунный ответ. У части пациентов причину установить не удаётся — такая форма называется идиопатической. Существует предположение о связи с предшествующими вирусными инфекциями, однако подтверждённой этиологической роли вирусов в развитии заболевания нет.

¶Классификация

По характеру течения аутоиммунные энцефалиты делят на острые и подострые, по локализации — на лимбические и экстралимбические. Клинически значимая классификация основана на типе аутоантител:

¶Клиническая картина

Заболевание обычно начинается с неспецифических симптомов — головной боли, лихорадки, утомляемости, что затрудняет раннюю диагностику. Через несколько дней или недель присоединяются характерные проявления: психотические расстройства (галлюцинации, бред, агрессия), эпилептические приступы, нарушения памяти и ориентации, двигательные расстройства в виде хореиформных движений или орального-фациальных дискинезий. При тяжёлом течении возможны нарушения дыхания, требующие искусственной вентиляции лёгких, и вегетативная нестабильность.

У детей и подростков анти-NMDA энцефалит часто маскируется под первичное психическое расстройство, что приводит к задержке постановки диагноза в среднем на несколько месяцев.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ головного мозга), электроэнцефалографии и ликворных анализов. Ключевым методом является определение аутоантител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости методом иммунофлюоресценции на клеточных субстратах. При подозрении на паранеопластическую форму проводится поиск опухоли, включая УЗИ и КТ органов грудной и брюшной полости.

¶Лечение

Основа терапии — иммуносупрессия. Начинают с внутривенного введения иммуноглобулина или плазмафереза, затем назначают кортикостероиды, циклофосфамид или ритуксимаб. При анти-NMDA энцефалите показана резекция тератомы, если она обнаружена, что существенно улучшает прогноз. Симптоматическая терапия включает противосудорожные препараты и нейролептики. Реабилитация после острой фазы занимает месяцы и включает нейропсихологическую коррекцию.

¶Прогноз

При своевременно начатом лечении полное или почти полное восстановление достигается у значительной части пациентов, особенно при анти-NMDA энцефалите у молодых женщин после удаления тератомы. Рецидивы возможны и составляют около 12–25% случаев, поэтому рекомендуется длительное наблюдение у невролога. Летальность при тяжёлом течении без лечения достигает 30%, но с внедрением современных протоколов иммуносупрессии этот показатель существенно снизился.

¶История

Клиническое описание анти-NMDA энцефалита было впервые опубликовано в 2007 году группой исследователей под руководством Джозефа Далмау (Joseph Dalmau) из Медицинского колледжа Вейла Корнелла. Работа Далмау и его коллег заложила основу современного понимания заболевания и позволила выделить его в самостоятельную нозологическую единицу. В России аутоиммунные энцефалиты включены в клинические рекомендации Минздрава по диагностике и лечению эпилепсии и воспалительных заболеваний нервной системы.

¶Источники

• Dalmau J., Gleichman A.J., Hughes E.G. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies // Lancet Neurology. — 2008.
• Graus F., Titulaer M.J., Balu R. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis // Lancet Neurology. — 2016.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Эпилепсия и эпилептические синдромы».
• Titulaer M.J. et al. Anti-NMDA receptor encephalitis in children and adolescents // Lancet Neurology. — 2013.