Бактериальный вагиноз¶

Бактериальный вагиноз — это полимикробный невоспалительный синдром, характеризующийся нарушением нормального микробиоценоза влагалища, при котором происходит резкое снижение количества лактобактерий и значительное увеличение концентрации облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл. Заболевание является одной из наиболее распространенных причин патологических выделений у женщин репродуктивного возраста, однако не относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза в классическом понимании, так как протекает без выраженной лейкоцитарной реакции.

¶Этиология и патогенез

В норме влагалищная микрофлора на 95–98% представлена лактобациллами, которые продуцируют молочную кислоту и перекись водорода, создавая кислую среду (pH 3,8–4,5). При бактериальном вагинозе происходит замещение лактофлоры ассоциацией микроорганизмов, включающей Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Megasphaera spp. и другие анаэробы.

Точные причины дисбиоза до конца не установлены, однако выделяют ряд предрасполагающих факторов:

• спринцевания и использование агрессивных средств интимной гигиены;
• частая смена половых партнеров и незащищенные половые контакты;
• применение внутриматочных контрацептивов;
• антибактериальная терапия системного действия;
• гормональные колебания (беременность, менопауза);
• курение.

Заболевание не передается исключительно половым путем, однако половая активность является значимым триггером. Патогенетически ключевым звеном является образование биопленки на эпителии влагалища, в которой доминирует G. vaginalis, что обеспечивает устойчивость микробного сообщества к лечению и рецидивирующее течение.

¶Клиническая картина

Основным симптомом являются обильные однородные выделения бело-серого цвета с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового акта или во время менструации (вследствие повышения pH). Зуд, жжение и дизурические явления наблюдаются примерно у трети пациенток, но не являются облигатными признаками. У значительной части женщин (до 50%) заболевание протекает бессимптомно.

При осмотре слизистая оболочка влагалища не имеет признаков воспаления — гиперемия и отечность отсутствуют, что отличает бактериальный вагиноз от вагинитов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании критериев Амселя (Amsel), при наличии не менее трех из четырех признаков:

1. Гомогенные серовато-белые выделения;
2. pH влагалищного отделяемого более 4,5;
3. Положительный аминный тест (появление запаха при добавлении 10% раствора KOH);
4. Наличие «ключевых клеток» (эпителиоцитов, покрытых бактериями) при микроскопии.

Дополнительно используется шкала Нугента (Nugent score) — микроскопическая оценка мазка по Граму от 0 до 10 баллов. Оценка 7 и выше подтверждает диагноз. В сложных случаях применяют ПЦР-диагностику для количественного определения G. vaginalis и A. vaginae.

¶Лечение

Терапия назначается только при наличии клинических проявлений или при подготовке к инвазивным процедурам (гистероскопия, установка ВМС, хирургические вмешательства). Бессимптомное носительство у небеременных женщин, как правило, лечения не требует.

Согласно клиническим рекомендациям, препаратами первой линии являются:

• Метронидазол — перорально по 500 мг дважды в сутки в течение 7 дней или в виде 0,75% геля интравагинально 5 дней;
• Клиндамицин — 2% вагинальный крем в течение 7 дней или перорально по 300 мг дважды в сутки 7 дней.

Альтернативные схемы включают использование препаратов деквалиния хлорида, повидон-йода. Ведение беременных требует особого подхода: лечение показано всем пациенткам с симптомами, так как доказана связь бактериального вагиноза с преждевременными родами и поздними выкидышами. Для беременных предпочтителен пероральный метронидазол.

Рецидивы встречаются в 20–40% случаев в течение года. Для профилактики рецидивов применяются пробиотики с лактобациллами (штаммы Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri), однако их эффективность имеет ограниченную доказательную базу.

¶Осложнения

Бактериальный вагиноз ассоциирован с рядом серьезных последствий:

• повышение риска заражения ВИЧ и другими ИППП;
• развитие воспалительных заболеваний органов малого таза после инвазивных вмешательств;
• преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела;
• хориоамнионит и послеродовой эндометрит;
• воспалительные осложнения после абортов и гистерэктомии.

¶Профилактика

Специфической профилактики не разработано. Рекомендуется ограничение спринцеваний, использование барьерных методов контрацепции, отказ от курения, поддержание нормального гормонального фона. Регулярное обследование показано женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Бактериальный вагиноз» (2020).
• Hillier S. L., Holmes K. K. Bacterial vaginosis. In: Sexually Transmitted Diseases, 4th ed., 2008.
• Sobel J. D. Bacterial vaginosis. Annual Review of Medicine, 2000.