Бактериальный вагиноз: лечение и препараты¶
Бактериальный вагиноз — невоспалительное заболевание женской половой сферы, обусловленное замещением нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища факультативной и анаэробной бактериальной флорой (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp. и др.). Сопровождается обильными однородными выделениями из влагалища с характерным «рыбным» запахом, зудом и дискомфортом, при этом воспалительная реакция отсутствует. По данным акушерско-гинекологической литературы, вагиноз встречается у 15–40 % женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной обращений по поводу вагинальных выделений.
¶Этиология и патогенез
В норме влагалищная микрофлора представлена преимущественно лактобациллами (палочками Додерлейна), которые за счёт продукции молочной кислоты поддерживают кислую среду (pH 3,8–4,5) и подавляют рост условно-патогенных микроорганизмов. При бактериальном вагинозе количество лактобацилл резко снижается, pH сдвигается в щелочную сторону (более 4,5), а их место занимают анаэробные бактерии, образующие биоплёнку на эпителии влагалища.
К факторам риска относят:
- раннее начало половой жизни и частую смену партнёров;
- применение внутривлагалищных спермицидов и частые спринцевания;
- гормональные изменения (беременность, менопауза);
- длительный приём антибиотиков;
- иммунодефицитные состояния.
¶Клиническая картина
Основной симптом — обильные серовато-белые выделения из влагалища, равномерно покрывающие его стенки, с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового контакта и менструации. Зуд и жжение отмечаются примерно у 30 % пациенток. При осмотре слизистая оболочка влагалища без признаков воспаления (не гиперемирована, не отёчна).
¶Диагностика
Диагноз устанавливается по четырём критериям Амселя:
- Обильные однородные выделения из влагалища.
- pH вагинального содержимого более 4,5.
- Положительный аминный тест (появление «рыбного» запаха при смешивании выделений с 10 % раствором гидроксида калия).
- Наличие «ключевых клеток» — эпителиоцитов, облепленных бактериями, в мазке.
Диагноз считается достоверным при наличии трёх из четырёх признаков. Дополнительно применяется микроскопия мазка по Nugent-оценке.
¶Лечение
¶Местная терапия
Препаратами первой линии являются:
- Метронидазол (вагинальные свечи, гель 0,75 %) — 500 мг интравагинально на ночь в течение 5–7 дней либо гель 0,75 % дважды в сутки в течение 5 дней. Метронидазол — 5-нитроимидазол, активный в отношении анаэробов и Gardnerella vaginalis.
- Клиндамицин (вагинальный крем 2 %) — по 5 г однократно на ночь в течение 7 дней. Применяется при непереносимости метронидазола.
¶Системная терапия
- Метронидазол внутрь по 500 мг дважды в сутки в течение 7 дней.
- Тинидазол внутрь по 2 г однократно либо по 1 г дважды в сутки в течение 5–7 дней — альтернатива метронидазолу при его непереносимости.
¶Восстановление микрофлоры
После курса антибактериальной терапии рекомендуется применение эубиотиков, содержащих лактобактерии (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri и др.) в виде вагинальных суппозиториев или капсул, а также препаратов молочной кислоты для восстановления нормального pH влагалища. Схему и длительность применения определяет врач-гинеколог.
¶Лечение полового партнёра
По современным рекомендациям (США, 2020), лечение полового партнёра-мужчины не требуется, поскольку бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путём. Однако при рецидивах рассматривается одновременное лечение обоих партнёров.
¶Профилактика рецидивов
Бактериальный вагиноз склонен к рецидивированию (до 30 % случаев в течение 3 месяцев после лечения). Для профилактики рекомендуются:
- отказ от внутривлагалищных спринцеваний и использования спермицидов;
- применение барьерных методов контрацепции;
- поддерживающая терапия эубиотиками;
- контроль сопутствующих факторов (антибиотикотерапия, гормональные нарушения).
¶Бактериальный вагиноз при беременности
Заболевание во время беременности ассоциировано с повышенным риском преждевременных родов, хориоамнионита и послеродового эндометрита. Препаратами выбора остаются метронидазол и клиндамицин, применяемые во втором и третьем триместрах. В первом триместре предпочтение отдаётся местным формам.
¶Интересные факты
- Бактериальный вагиноз впервые был описан в 1955 году как «неспецифический вагинит», а термин «бактериальный вагиноз» закрепился в 1980-х годах.
- Gardnerella vaginalis, названная в честь бактериолога Гарднера, сама по себе не вызывает заболевания — решающую роль играет нарушение баланса всей микрофлоры.
¶Источники
- Руководство по акушерству и гинекологии под ред. В. И. Кулакова.
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Бактериальный вагиноз у женщин».
- ACOG Practice Bulletin No. 217: Vaginitis in Nonpregnant Patients (2020).
- Sobel JD. Bacterial vaginosis. Annual Review of Medicine, 2000.