Болезнь Бехтерева: анкилозирующий спондилоартрит¶
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, МКБ-10: M45) — хроническое системное воспалительное заболевание суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, приводящее постепенно к сращению (анкилозу) позвонков и потере подвижности. Поражает преимущественно молодых мужчин в возрасте 20–40 лет; соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 2–3:1. Название болезни связано с русским неврологом Владимиром Михайловичем Бехтеревым, который в 1892 году подробно описал это заболевание под названием «ankylosing spondylitis».
¶Этиология и патогенез
Точные причины болезни Бехтерева не установлены. Основной генетический фактор риска — носительство антигена HLA-B27, который выявляется примерно у 90 % пациентов с типичной формой заболевания. При этом лишь у 5–6 % носителей HLA-B27 болезнь фактически развивается, что указывает на участие дополнительных факторов: инфекционных триггеров, особенностей иммунного ответа, курения.
Патологический процесс начинается с воспаления энтезов — мест прикрепления связок и сухожилий к костям. Хроническое воспаление сменяется фиброзом и оссификацией (замещением костной тканью), в результате чего позвонки срастаются между собой. Классический признак — «синдесмофиты», костные перемычки между телами позвонков, формирующие картину «бамбукового позвоночника» на рентгене.
¶Клиническая картина у мужчин
У мужчин болезнь Бехтерева обычно начинается в возрасте 20–30 лет, что на 5–10 лет раньше, чем у женщин. Типичные проявления:
- Боль в крестце и пояснице — двусторонняя, постоянная, не проходящая в покое, с утренней скованностью продолжительностью более 30 минут. Боль уменьшается от физической активности и не купируется отдыхом.
- Поражение периферических суставов — коленных, голеностопных, тазобедренных. У мужчин крупные суставы (особенно тазобедренные) вовлекаются чаще и раньше, что усугубляет нетипичность ранней диагностики.
- Энтезопатии — воспаление ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, мест прикрепления связок к гребням подвздошных костей.
- Поражение глаз — передний увеит (ирит) встречается у 25–30 % пациентов, чаще у молодых мужчин. Проявляется болью в глазу, покраснением, светобоязнью, слезотечением.
- Аортико-кардит — воспаление корня аорты с возможным развитием аортальной недостаточности.
- Амилоидоз почек — редкое, но тяжёлое позднее осложнение.
У части пациентов болезнь начинается с периферического артрита или энтезопатии, а поражение позвоночника выявляется позже. Так называемая «серонегативная форма» у мужчин часто маскируется под остеохондроз, простатит или заболевания тазобедренного сустава.
¶Диагностика
Диагноз основывается на клинических критериях Нью-Йорка (модифицированных, 1984):
- Ограничение подвижности поясничного отдела в трёх плоскостях.
- Боль в крестце.
- Снижение дифференцированного объёма движений грудной клетки.
- Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленений (двусторонние сакроилеиты II–IV степени или односторонний III–IV степени).
Достаточно четвёртого критерия в сочетании с одним из первых трёх. В ранних стадиях, когда рентген ещё нормален, помогает МРТ крестцово-подвздошных сочленений, выявляющая костный отёк. Лабораторные маркеры неспецифичны: повышение СОЭ, СРБ, низкий гемоглобин. HLA-B27 подтверждает предрасположенность, но не является критерием диагноза.
¶Лечение
Основа терапии — регулярная лечебная физкультура, направленная на сохранение подвижности позвоночника и грудной клетки. Медикаментозное лечение включает:
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — основа симптоматической терапии, применяются длительно в эффективных дозах.
- Глюкокортикоиды — при периферическом артрите, внутрисуставно.
- Базисные противовоспалительные препараты (сульфасалазин, метотрексат) — при периферическом поражении; на оссификацию позвоночника не влияют.
- Биологические агенты — ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) и ингибиторы интерлейкина-17 (секукинумаб). Назначаются при неэффективности НПВС и базисной терапии, замедляют структурное прогрессирование.
Хирургическое лечение показано при тяжёлом поражении тазобедренных суставов (эндопротезирование) и редких осложнениях — переломах анкилозированного позвоночника.
¶Прогноз
Продолжительность жизни при болезни Бехтерева сопоставима с общей популяцией при условии своевременного лечения. Основные факторы неблагоприятного прогноза у мужчин — раннее начало, высокая активность воспаления, поражение тазобедренных суставов, курение. Без терапии возможно формирование сутулости, утрата трудоспособности, но ранняя диагностика и современная терапия позволяют большинству пациентов сохранять активность.
¶Историческая справка
Впервые заболевание описал в 1828 году британский врач Бенджамин Броди. В 1892 году Владимир Бехтерев представил подробное клиническое описание, а в 1893 году французский врач Пьер Мари независимо описал болезнь под названием «ankylosing spondylitis». В России в честь Бехтерева используется название «болезнь Бехтерева».
Источники: МКБ-10 (M45); модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г.; клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов); Бехтерев В. М. «Спинальный артроз анкилозирующий» (1903).