Бронхопневмония: определение, симптомы, лечение¶
Бронхопневмония — это очаговое воспаление лёгочной ткани, развивающееся на фоне поражения бронхов, при котором воспалительные инфильтраты располагаются преимущественно в стенках бронхов, перибронхиальной ткани и прилежащих альвеолах. От крупозной (долевой) пневмонии бронхопневмония отличается множественными мелкими очагами воспаления, связанными с бронхиальным деревом, а не с анатомической долей или сегментом лёгкого. Заболевание чаще всего имеет инфекционную природу и нередко возникает как осложнение острого бронхита, трахеобронхита или других респираторных инфекций.
¶Этиология
Возбудителями бронхопневмонии выступают преимущественно бактерии: пневмококк (Streptococcus pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококки, гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Klebsiella pneumoniae, а также возбудители атипичных пневмоний — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. У детей раннего возраста частым возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус, который может осложняться бактериальной инфекцией.
Вирусная инфекция нередко подготавливает почву для бактериального воспаления: повреждение эпителия бронхов, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета облегчают колонизацию бактериями. У пациентов с иммунодефицитами, сахарным диабетом, хроническими обструктивными болезнями лёгких и онкологическими заболеваниями риск развития бронхопневмонии повышен.
¶Патогенез
Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки бронхов, затем распространяется на перибронхиальную ткань и альвеолы. В альвеолах накапливается экссудат, содержащий нейтрофилы, эритроциты и фибрин, что нарушает газообмен. Мелкие бронхи отёчны и заполнены слизисто-гнойным секретом, что приводит к обструкции и формированию участков ателектазов, чередующихся с участками вентиляции. Поражение носит множественный, часто двусторонний характер.
¶Классификация
По этиологии различают бактериальную, вирусную, грибковую и смешанную бронхопневмонию. По течению — острую и затяжную. По тяжести — лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы. По локализации очагов — одностороннюю и двустороннюю. По происхождению выделяют внебольничную (коммьюнити-ассоциированную) и внутрибольничную (нозокомиальную) бронхопневмонию, причём нозокомиальная форма обычно вызвана более устойчивой флорой и имеет худший прогноз.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается с появления кашля — сначала сухого, затем влажного с отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Температура тела повышается до фебрильных значений (38–39 °C), сопровождаясь ознобом, слабостью, потливостью. Пациентов беспокоят одышка, боль в грудной клетке при кашле и дыхании, головная боль, снижение аппетита. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, ослабление дыхания в зоне поражения. Перкуторно может определяться притупление лёгочного звука над очагами воспаления.
У пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом классические симптомы могут быть стёртыми: отмечается лишь нарастающая слабость, спутанность сознания, лёгкая одышка без выраженной лихорадки.
¶Диагностика
Основным методом является рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляются множественные мелкие очаговые тени, чаще в нижних отделах лёгких, иногда с тенденцией к слиянию. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Для уточнения возбудителя проводят микроскопию и посев мокроты, а при необходимости — ПЦР-диагностику. Пульсоксиметрия позволяет оценить степень нарушения газообмена.
¶Лечение
Этиотропная терапия основана на применении антибиотиков. При внебольничной бронхопневмонии лёгкой и средней тяжести назначают амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны. При тяжёлом течении или подозрении на внутрибольничную инфекцию используют цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами, карбапенемы или ванкомицин. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 7–14 дней и определяется динамикой состояния.
Симптомическое лечение включает жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), обильное питьё, муколитические и отхаркивающие препараты (амброксол, ацетилцистеин), бронходилататоры при наличии бронхообструкции. При гипоксемии показана кислородная терапия. Пациентам с тяжёлой дыхательной недостаточностью требуется искусственная вентиляция лёгких.
¶Осложнения
К осложнениям бронхопневмонии относятся абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность, сепсис, миокардит. У ослабленных пациентов возможно распространение воспаления с формированием диффузного поражения лёгочной ткани.
¶Профилактика
Профилактические меры включают вакцинацию против пневмококка и гриппа (особенно для лиц старше 65 лет, детей и пациентов с хроническими заболеваниями), отказ от курения, своевременное лечение респираторных инфекций, закаливание и укрепление иммунитета. В условиях стационара важны аспирационные мероприятия и ранняя мобилизация пациентов после операций.
¶Историческая справка
Термин «бронхопневмония» вошёл в клиническую классификацию пневмоний в конце XIX — начале XX века, когда с развитием патологоанатомических исследований и аускультации стало возможным различать долевые и бронхиальные формы воспаления лёгких. В современной международной классификации (МКБ-10) бронхопневмония отражена в рубрике J18.0 (бронхопневмония неуточнённая).
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Пневмония у взрослых»
- Справочник МКБ-10, рубрика J18
- Руководство по пульмонологии под ред. А. Г. Чучалина
- Национальные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии