D-димер в крови¶

D-димер — это продукт распада фибринового сгустка, небольшой белковый фрагмент, образующийся в результате фибринолиза. Определение уровня D-димера в крови (плазме) является лабораторным тестом, который используется для оценки активности свёртывания крови и диагностики тромбозов. Повышение концентрации D-димера указывает на активацию свёртывания и последующего растворения сгустков в организме.

¶Биохимическая природа

D-димер представляет собой два перекрёстно-связанных фрагмента D белка фибрина. Образование перекрёстных связей между молекулами фибрина катализируется фактором XIIIа (тромбин-активированный фактор XIII). При растворении такого сгустка ферментом плазмином высвобождаются фрагменты, включая D-димер, которые попадают в кровоток.

Ключевое свойство D-димера — его относительная стабильность в крови. Период полурывания составляет около 8 часов, что позволяет использовать его как маркер недавно завершённого тромбообразования. Тест не выявляет сам тромб, а фиксирует факт распада сгустков.

¶Показания к назначению

Основные клинические ситуации, в которых определяют D-димер:

• подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей;
• подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА);
• оценка риска тромбоза у пациентов с подозрением на расслоение аорты;
• дифференциальная диагностика аневризмы аорты;
• контроль антикоагулянтной терапии;
• оценка активности свёртывания при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС);
• мониторинг при онкологических заболеваниях (как вспомогательный маркер).

¶Нормальные значения

Референсные значения зависят от применяемого метода и лаборатории. Для большинства современных количественных тестов нормой считается уровень менее 0,5 мг/л (эквивалентно 500 нг/мл FEU — фибрин-эквивалентных единиц). Некоторые методы используют единицы DDU (D-димер-эквивалентные единицы), где норма составляет менее 0,25 мг/л.

¶Методы определения

Для количественного определения D-димера применяют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохимический метод с использованием латексной агглютинации. Латексные тесты быстрее и доступнее, но менее точны на низких уровнях. ИФА считается эталонным методом с высокой чувствительностью.

¶Повышенный уровень D-димера

Повышение концентрации D-димера наблюдается при целом ряде состояний:

• тромбозы глубоких вен и ТЭЛА;
• инфаркт миокарда, инсульт;
• аневризма аорты и расслоение аорты;
• ДВС-синдром;
• беременность (физиологическое повышение, нарастающее к третьему триместру);
• послеоперационный период и травмы;
• инфекционные и воспалительные заболевания (сепсис, пневмония);
• онкологические заболевания;
• заболевания печени;
• приём гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии;
• пожилой возраст.

Важно, что высокая чувствительность теста сочетается с невысокой специфичностью: повышение D-димера не всегда означает тромбоз, а может отражать любое состояние с активацией свёртывания.

¶Пониженный уровень

Низкий уровень D-димера, как правило, не имеет самостоятельного клинического значения. Он может наблюдаться при наследственных дефицитах факторов свёртывания, приёме антикоагулянтов, патологии печени. Клинически значимым является, прежде всего, отрицательный результат теста у пациента с подозрением на ТЭЛА или ТГВ — это позволяет с высокой вероятностью исключить диагноз.

¶Клиническое значение

Наиболее широкое применение D-димер получил в исключении (а не подтверждении) венозных тромбоэмболий. Отрицательный D-димер в сочетании с низкой клинической вероятностью тромбоза позволяет избежать дорогостоящих инструментальных исследований (КТ-ангиография, дуплексное сканирование). При подозрении на ТЭЛА отрицательный D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 95 %.

У пациентов старше 60 лет диагностическая ценность теста снижается: у пожилых часто наблюдается физиологическое повышение D-димера, поэтому для них используют возраст-адаптированные пороговые значения (уровень, равный возрасту в годах, умноженный на 10 мкг/л FEU).

¶Ограничения

D-димер — неспецифический маркер. Его повышение фиксируется при многих не связанных с тромбозом состояниях, что ограничивает его использование как скринингового теста в общей популяции. Тест не позволяет локализовать тромб и оценить его размеры. Результаты могут искажаться при гемолизе пробы, гипербилирубинемии и гиперлипидемии.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений
• Справочник по лабораторной диагностике: коагулология
• Руководство по лабораторной диагностике тромбозов (материалы Всероссийской ассоциации специалистов лабораторной диагностики)