Депрессия: лечение и методы помощи¶
Депрессия — это психическое расстройство, характеризующееся устойчивым подавленным настроением, утратой интереса и удовольствия (ангедонией), снижением энергии и нарушением повседневного функционирования. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-11), депрессивный эпизод диагностируется при наличии не менее пяти симптомов в течение как минимум двух недель, причём обязательными считаются подавленное настроение или ангедония. Лечение депрессии основывается на психотерапии, фармакотерапии и комбинации этих подходов; выбор метода зависит от тяжести расстройства, индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний.
¶Диагностика
До начала лечения необходимо подтверждение диагноза. Критерии депрессивного эпизода по МКБ-11 и DSM-5 включают: подавленное настроение большую часть дня почти ежедневно, выраженное снижение интереса или удовольствия, изменение массы тела и аппетита, бессонницу или гиперсомнию, психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, бесполезность или чрезмерную вину, снижение концентрации, повторяющиеся мысли о смерти или суицидальные намерения.
Врач (психиатр или психотерапевт) дополнительно исключает органические причины — заболевания щитовидной железы, дефицит витамина B12, последствия приёма ряда препаратов, — а также биполярное расстройство, при котором депрессивные фазы чередуются с маниакальными и требуют иной тактики лечения.
¶Психотерапия
Психотерапия является доказательно эффективным методом лечения лёгких и умеренных депрессий и показана в дополнение к медикаментозной терапии при тяжёлых формах.
¶Когнитивно-поведенческая терапия
КПТ — наиболее изученный метод. Он направлен на выявление и коррекцию дисфункциональных когнитивных схем: автоматических негативных мыслей, катастрофизации, обесценивания. Пациент учится распознавать искажённое мышление и заменять его более реалистичным. КПТ включает поведенческую активацию — постепенное возвращение к деятельности, приносящей удовольствие или чувство компетентности, что противодействует социальной изоляции и бездействию.
¶Межличностная терапия
Метод фокусируется на межличностных проблемах — утратах, ролевых конфликтах, социальном дефиците, — которые провоцируют или поддерживают депрессивный эпизод. Краткосрочная (12–16 сессий) структурированная программа помогает пациенту переработать кризисные отношения и расширить круг поддержки.
¶Другие направления
Поведенческая активация как самостоятельный метод показала эффективность, сопоставимую с полной КПТ. При рецидивирующих депрессиях применяется когнитивная терапия, ориентированная на профилактику рецидивов. При хронической депрессии и сложной истории отношений может использоваться психотерапия в рамках схема-терапии.
¶Фармакотерапия
¶Антидепрессанты
Основа лекарственной терапии. Наиболее часто назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин), а также агонисты рецепторов (агомелатин). Бупропион, ингибирующий обратный захват дофамина и норадреналина, применяется при преобладании астении и ангедонии.
Терапевтический эффект антидепрессантов развивается постепенно: первые субъективные улучшения отмечаются через 2–4 недели, полный эффект — через 6–8 недель. Длительность курса при первом эпизоде — как минимум 6–9 месяцев после достижения ремиссии для профилактики рецидива.
¶Тревожные расстройства и сопутствующие состояния
При выраженном тревожном компоненте и бессоннице кратковременно могут назначаться транквилизаторы бензодиазепинового ряда, однако из-за риска зависимости их применение ограничено. При психомоторном возбуждении и тяжёлой бессоннице в начале лечения используют седативные антидепрессанты (например, миансерин).
¶Резистентная депрессия
При отсутствии эффекта от двух адекватных курсов антидепрессантов говорят о лекарственно-резистентной депрессии. В этих случаях рассматривается комбинирование антидепрессантов разных классов, добавление атипичных антипсихотиков (кветиапин, арипипразол), а также методы физиотерапии.
¶Физиотерапевтические методы
¶Электросудорожная терапия
ЭСТ — высокоэффективный метод при тяжёлых, резистентных к лекарствам депрессиях, а также при угрозе жизни (отказ от еды, выраженный суицидальный риск). Под общей анестезией и миорелаксацией проводится контролируемый электрический разряд, вызывающий судорожный приступ. Модифицированная ЭСТ с анестезией практически исключает болевые ощущения и тяжёлые осложнения.
¶Транскраниальная магнитная стимуляция
Повторяющиеся магнитные импульсы, воздействующие на дорсолатеральную префронтальную кору, показали эффективность при лёгких и умеренных депрессиях и при резистентности к медикаментам. Процедура проводится амбулаторно, без анестезии.
¶Светотерапия
Основной метод сезонного аффективного расстройства — формы депрессии, связанной с уменьшением светового дня. Ежедневные сеансы яркого света (10 000 люкс, 20–30 минут утром) нормализуют циркадные ритмы и уровень мелатонина.
¶Образ жизни и вспомогательные меры
Регулярная физическая активность (аэробные нагрузки 3–5 раз в неделю) обладает самостоятельным антидепрессивным эффектом, сопоставимым с лёгкими антидепрессантами при умеренной депрессии. Нормализация режима сна, отказ от алкоголя и стимуляторов, поддержание социальных контактов и режима дня — обязательные элементы комплексной терапии.
Диета с высоким содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и омега-3 жирных кислот ассоциируется с более благоприятным течением депрессии, хотя причинно-следственная связь до конца не установлена.
¶Профилактика рецидивов
После перенесённого эпизода риск повторного заболевания составляет 30–50 % в течение первых пяти лет. Для профилактики продолжают поддерживающую терапию антидепрессантами, применяют КПТ, направленную на предотвращение рецидивов, и обучают пациента ранним признакам обострения. При частых рецидивах поддерживающая фармакотерапия может рекомендоваться на срок до нескольких лет.
¶Опасность самолечения
Депрессия — заболевание, требующее участия врача. Самостоятельный подбор антидепрессантов, резкая отмена препаратов, отказ от лечения при первых улучшениях приводят к рецидивам и хронизации. При суицидальных мыслях необходима немедленная помощь специалиста или экстренная служба.
¶Источники
- Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), Всемирная организация здравоохранения
- DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство»
- Национальные клинические рекомендации РПА «Депрессивные расстройства»
- Практические рекомендации NICE по лечению и управлению депрессией у взрослых