Депрессивный эпизод: диагностика и лечение¶

Депрессивный эпизод — это период выраженного снижения настроения, утраты интереса к деятельности и снижения энергии, который длится не менее двух недель и приводит к значительному ухудшению социального, профессионального или личностного функционирования. В международной классификации болезней депрессивный эпизод является основной единицей диагностики униполярной депрессии и входит в структуру биполярного аффективного расстройства.

¶Классификация и диагностические критерии

В МКБ-10 депрессивный эпизод кодируется рубриками F32.0–F32.9, в МКБ-11 — кодами 6A70–6A72. В DSM-5 (американской классификации) данному состоянию соответствует «большое депрессивное расстройство, единичный эпизод».

Основные диагностические критерии включают три главных симптома: сниженное настроение, ангедония (утрата удовольствия), снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы — снижение концентрации, заниженная самооценка, идеи виновности, пессимизм, суицидальные мысли, нарушения сна (бессонница или гиперсомния), изменения аппетита и веса, психомоторная заторможенность или ажитация.

По тяжести выделяют лёгкий, умеренный и тяжёлый эпизоды. Тяжёлый эпизод может сопровождаться психотическими симптомами (бред, галлюцинации), что требует обязательной госпитализации. Для постановки диагноза симптомы должны наблюдаться не менее двух недель и не быть следствием употребления психоактивных веществ, соматического заболевания или утраты близкого человека (в последнем случае — при отсутствии признаков клинической депрессии сверх ожидаемой реакции горя).

¶Дифференциальная диагностика

Депрессивный эпизод необходимо отличать от:

• биполярного расстройства (при наличии в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных эпизодов);
• органического аффективного расстройства (при сосудистых, эндокринных, неврологических заболеваниях);
• дистимии — хронической депрессии низкой интенсивности;
• реакции горя при утрате;
• соматоформных расстройств, маскирующихся под депрессию.

Важным этапом является скрининг на суицидальный риск. В российской практике для первичной оценки используют шкалы PHQ-9, шкалу Бека, опросник Гамильтона (HDRS).

¶Медикаментозное лечение

Основой терапии являются антидепрессанты. Препаратами первой линии выступают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин. При недостаточной эффективности или непереносимости применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — венлафаксин, дулоксетин, а также миртазапин, бупропион, вортеоксетин.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин) и ингибиторы МАО назначают реже — при резистентности к современным препаратам, учитывая их более выраженные побочные эффекты. Эффект антидепрессантов развивается постепенно, в течение 2–6 недель; оценка эффективности проводится не ранее чем через 4 недели терапии.

При тяжёлых эпизодах с психотическими симптомами или выраженной ажитацией дополнительно назначают антипсихотики (оланзапин, кветиапин) или нормотимики (литий, ламотриджин). При биполярной структуре расстройства антидепрессанты применяют только в сочетании с нормотимиками, чтобы избежать инверсии фазы.

¶Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее изученный метод психотерапии депрессии. Она направлена на выявление и коррекцию негативных автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений. Интерперсональная терапия фокусируется на межличностных конфликтах и социальной изоляции. Поведенческая активация предполагает постепенное возвращение пациента к повседневной активности.

При лёгких и умеренных эпизодах психотерапия может применяться как самостоятельный метод, при тяжёлых — в сочетании с фармакотерапией. Доказана эффективность КПТ в профилактике рецидивов.

¶Другие методы

При резистентной депрессии (отсутствии ответа на два курса адекватной фармакотерапии) применяют электросудорожную терапию (ЭСТ), особенно при психотических формах и высоком суицидальном риске, а также транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), вагусную стимуляцию, кетамин (в виде инфузий или назального спрея эскетамина). В России также используется светотерапия при сезонных депрессиях.

¶Прогноз и профилактика

Без лечения депрессивный эпизод в среднем длится 6–12 месяцев. При адекватной терапии редукция симптомов наблюдается у 60–80 % пациентов. Риск рецидива после первого эпизода составляет около 50 %, после второго — до 70 %, после третьего — до 90 %. Для профилактики рецидивов рекомендуется продолжение приёма антидепрессантов в течение 6–12 месяцев после купирования симптомов, а при хроническом течении — длительная поддерживающая терапия.

¶Депрессивный эпизод в России

По данным НИИ психиатрии Минздрава РФ, распространённость депрессивных расстройств в России составляет около 5–8 % взрослого населения. Значительная часть пациентов не обращается за помощью из-за стигматизации психиатрии, что приводит к хронизации состояний и росту числа суицидов. В последние годы развивается сеть кризисных центров и телефонов доверия, а также внедряются скрининговые программы в первичном звене здравоохранения.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство» (Минздрав РФ, 2021).
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
• DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
• Смулевич А. Б. «Депрессии при соматических и психических заболеваниях».
• Мосолов С. Н. «Алгоритмы биологической терапии депрессивных расстройств».