Диабет 2 типа: лечение и ремиссия¶

Диабет 2 типа — хроническое эндокринное заболевание, характеризующееся инсулинорезистентностью тканей и относительной недостаточностью инсулина, приводящее к стойкой гипергликемии. Вопрос о возможности полного излечения диабета 2 типа является предметом дискуссий в медицинском сообществе: с позиции доказательной медицины заболевание считается неизлечимым, однако достижение устойчивой ремиссии (нормогликемии без приёма сахароснижающих препаратов) возможно и документировано в клинических исследованиях.

¶Ключевое различие: излечение и ремиссия

В 2021 году рабочая группа международных экспертов (American Diabetes Association и другие организации) предложила использовать термин «ремиссия» вместо «излечение» для диабета 2 типа. Критерии ремиссии: гликированный гемоглобин (HbA1c) ниже 6,5 % в течение как минимум трёх месяцев после отмены всех сахароснижающих препаратов. Полная ремиссия — нормогликемия без вмешательств; частичная — достижение целевых значений при сохранении терапии.

При этом подчёркивается, что ремиссия не исключает возможность рецидива: в исследовании DiRECT (Великобритания, 2018) через два года ремиссии достигли около 36 % участников группы интенсивной потери веса, тогда как через пять лет доля ремиссии снижалась.

¶Основные методы достижения ремиссии

¶Снижение массы тела

Наиболее убедительные данные связаны с потерей веса. Снижение массы тела на 10–15 % и более часто приводит к нормализации гликемии, особенно на ранних стадиях заболевания (диагноз поставлен не более 6 лет назад, сохранённая секреция инсулина). Механизм — уменьшение жировой ткани, прежде всего висцерального жира, снижение инсулинорезистентности печени и мышц.

¶Диета

• Низкоуглеводные диеты (менее 130 г углеводов в сутки) — снижают глюкозу крови и потребность в инсулине. Наиболее изучены средиземноморская и кетогенная диеты.
• Диета с ограничением калорийности — основа программы DiRECT, предусматривавшей формулу 800–850 ккал в сутки на 3–5 месяцев с последующим поддерживающим режимом.
• Временное голодание — данные ограничены, убедительных доказательств превосходства над стандартными диетами нет.

¶Физическая активность

Аэробные нагрузки (150 минут в неделю умеренной интенсивности) и силовые тренировки повышают чувствительность тканей к инсулину. Комбинация обоих типов нагрузок эффективнее монотерапии.

¶Медикаментозная терапия

Некоторые группы препаратов не только снижают гликемию, но и способствуют ремиссии:

• Агонисты рецепторов GLP-1 (семаглутид, лираглутид) — снижают вес и HbA1c. В исследовании STEP 2 семаглутид в среднем снижал вес на 9,6 %.
• Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — обладают кардио- и нефропротективным действием, у части пациентов позволяют достичь нормогликемии.
• Метформин — препарат первой линии, однако сам по себе редко приводит к ремиссии; применяется как базовая терапия.

¶Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия)

Рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 35 кг/м² при неэффективности консервативной терапии. По данным мета-анализов, ремиссия диабета достигается у 60–80 % пациентов в первые два года после операции (желудочное шунтирование, рукавная гастропластика). Долгосрочные данные свидетельствуют о постепенном возвращении гипергликемии у 35–50 % пациентов к 5-10 году наблюдения.

¶Прогностические факторы

Вероятность ремиссии выше при:

• недавно поставленном диагнозе (до 6 лет);
• сохранной функции бета-клеток (C-пептид выше 0,6 нмоль/л);
• отсутствии длительного приёма инсулина;
• достижении и удержании нормальной массы тела.

¶Позиция российских рекомендаций

Российская ассоциация эндокринологов в клинических рекомендациях указывает, что диабет 2 типа относится к хроническим прогрессирующим заболеваниям, требующим постоянного наблюдения. Достижение целевых значений гликемии (HbA1c < 7 % для большинства взрослых) рассматривается как компенсация, а не излечение. Одновременно отмечается, что ранняя интенсификация терапии и коррекция факторов риска могут привести к длительной нормогликемии.

¶Ограничения и риски

Даже при достижении ремиссии сохраняется необходимость регулярного контроля HbA1c (не реже одного раза в год), поскольку гипергликемия может возвращаться постепенно и бессимптомно. Пациенты, достигшие ремиссии, остаются в группе риска по сердечно-сосудистым осложнениям, сформировавшимся до нормализации гликемии.

Источники:

• Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»
• Riddle M.C. et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021
• Lean M.E. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT). The Lancet, 2018
• Wilding J.P.H. et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity (STEP 2). New England Journal of Medicine, 2021
• Sjöström L. et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular outcomes. New England Journal of Medicine, 2007