ЭКГ с нагрузкой: виды и показания¶
ЭКГ с нагрузкой (стресс-ЭКГ, нагрузочное электрокардиографическое исследование) — метод функциональной диагностики, при котором регистрация электрической активности сердца проводится во время или сразу после дозированной физической либо медикаментозной нагрузки. Исследование позволяет выявить нарушения коронарного кровоснабжения и изменения ритма, не проявляющиеся в покое, и относится к наиболее доступным способам оценки скрытой ишемии миокарда.
¶Суть метода
В покое потребность миокарда в кислороде невелика, поэтому даже значительное сужение коронарных артерий может не отражаться на электрокардиограмме. Физическая нагрузка увеличивает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и потребление кислорода миокардом. Если кровоток по коронарным артериям ограничен, возникает транзиторная ишемия, которая проявляется характерными изменениями на ЭКГ — прежде всего депрессией или элевацией сегмента ST, изменением зубца T, нарушениями ритма.
Метод предложен в 1920–1930-е годы; широкое клиническое применение получил после разработки стандартизированных протоколов в 1970-х годах. В России стресс-ЭКГ вошла в практику кардиологических диспансеров и отделений функциональной диагностики с 1960–1970-х годов.
¶Виды нагрузочных проб
Выделяют несколько способов создания нагрузки:
- Велоэргометрия (ВЭМ) — пациент вращает педали велотренажёра с задаваемой мощностью (в ваттах). Наиболее распространённый в России метод, позволяющий точно дозировать нагрузку.
- Тредмил-тест — ходьба или бег по движущейся дорожке с изменением скорости и угла наклона. Физиологичнее, но требует устойчивого навыка ходьбы.
- Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) — нагрузка имитируется учащающейся электрической стимуляцией предсердий через пищевод. Применяется, когда физическая нагрузка невозможна.
- Медикаментозные пробы — введение добутамина, дипиридамола или аденозина, вызывающих учащение ритма либо перераспределение коронарного кровотока.
- Пробы с гипервентиляцией и ортостатическая — используются реже, в основном для выявления вазоспастических реакций.
¶Показания
Основные показания к проведению ЭКГ с нагрузкой:
- диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) при типичных болях в груди и отсутствии изменений в покое;
- оценка толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии;
- выявление нарушений ритма, провоцируемых нагрузкой;
- контроль эффективности лечения ИБС, антиаритмической терапии, после реваскуляризации;
- предоперационная оценка риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- обследование спортсменов и лиц опасных профессий;
- дифференциальная диагностика обмороков и приступов сердцебиения.
¶Противопоказания
Абсолютные: острый инфаркт миокарда в первые дни, нестабильная стенокардия, неконтролируемые нарушения ритма, выраженный аортальный стеноз, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, декомпенсированная сердечная недостаточность, острые инфекционные заболевания.
Относительные: тяжёлая артериальная гипертензия, аневризма аорты, выраженная анемия, электролитные нарушения, неспособность пациента выполнить нагрузку, отказ от подписания информированного согласия.
¶Методика проведения
Исследование проводят в кабинете функциональной диагностики, оснащённом реанимационным набором. Последовательность:
- Регистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях, измерение артериального давления.
- Начало нагрузки с минимальной мощности с постепенным ступенчатым увеличением каждые 2–3 минуты.
- Непрерывный контроль ЭКГ, пульса, давления и самочувствия пациента.
- Прекращение пробы при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений, появлении ишемических изменений, тяжёлой аритмии, боли, одышки, падении давления или отказе пациента.
- Регистрация ЭКГ и давления в восстановительном периоде не менее 5–10 минут.
¶Критерии и трактовка
Диагностически значимыми считаются:
- горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более;
- элевация ST на 1 мм и более (признак трансмуральной ишемии);
- инверсия зубца T, появление патологического зубца Q;
- желудочковые нарушения ритма на высоте нагрузки;
- снижение артериального давления при возрастающей нагрузке.
Результат оценивают как положительный, отрицательный, сомнительный или неинформативный (при недостижении пороговой нагрузки). Чувствительность метода при ИБС составляет примерно 60–70 %, специфичность — 70–80 %.
¶Ограничения и безопасность
Стресс-ЭКГ малоинформативна при исходно изменённой ЭКГ (блокады ножек пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, приём дигоксина), у женщин и у пациентов с низкой физической подготовкой. Ложноотрицательные результаты возможны при однососудистом поражении. При сомнительных данных применяют визуализирующие нагрузочные исследования — стресс-эхокардиографию, перфузионную сцинтиграфию, стресс-МРТ.
Осложнения редки (менее 1 %): обмороки, тяжёлые аритмии, инфаркт миокарда. Их риск снижается строгим отбором пациентов и соблюдением протокола прекращения пробы. В России методика регламентируется клиническими рекомендациями по функциональной диагностике и кардиологии.
Источники: руководства по функциональной диагностике, клинические рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца, материалы по нагрузочным пробам в кардиологии.