Экстраокулярные мышцы

Экстраокулярные мышцы (лат. musculi externi bulbi oculi, также глазодвигательные мышцы) — это группа поперечнополосатых (скелетных) мышц, обеспечивающих движения глазного яблока в глазнице. У человека насчитывается шесть экстраокулярных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная, латеральная) и две косые (верхняя и нижняя). Они иннервируются тремя черепными нервами (глазодвигательным, блоковым и отводящим) и работают в строго координированном режиме, обеспечивая как содружественные (сопряжённые), так и вергентные (сводящие/разводящие) движения глаз.

Анатомия

Прямые мышцы

Прямые мышцы берут начало от общего сухожильного кольца (лат. anulus tendineus communis), расположенного вокруг зрительного канала и части верхней глазничной щели, и прикрепляются к склере спереди от экватора глазного яблока. Каждая мышца имеет длину около 40–45 мм и ширину около 10–12 мм.

• Верхняя прямая мышца (лат. m. rectus superior) — поднимает глазное яблоко вверх и несколько поворачивает его кнутри (аддукция). Иннервируется верхней ветвью глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов).
• Нижняя прямая мышца (лат. m. rectus inferior) — опускает глазное яблоко вниз и также поворачивает его кнутри. Иннервируется нижней ветвью глазодвигательного нерва.
• Медиальная прямая мышца (лат. m. rectus medialis) — самая сильная из прямых мышц, поворачивает глаз кнутри (аддукция). Иннервируется нижней ветвью глазодвигательного нерва.
• Латеральная прямая мышца (лат. m. rectus lateralis) — поворачивает глаз кнаружи (абдукция). Иннервируется отводящим нервом (VI пара).

Косые мышцы

Косые мышцы отличаются от прямых направлением волокон и местом прикрепления. Они не проходят через общее сухожильное кольцо.

• Верхняя косая мышца (лат. m. obliquus superior) — начинается от тела клиновидной кости выше зрительного канала, проходит через блок (лат. trochlea) — хрящевое кольцо на верхнемедиальном крае глазницы, затем резко меняет направление и прикрепляется к верхнезаднему квадранту склеры позади экватора. Основные функции: опускание глаза (депрессия), поворот кнаружи (абдукция) и внутренняя ротация (инциклодукция). Иннервируется блоковым нервом (IV пара).
• Нижняя косая мышца (лат. m. obliquus inferior) — начинается от переднего отдела нижней стенки глазницы (в области слёзной кости), идёт кзади и кнаружи, прикрепляясь к нижнезаднему квадранту склеры. Функции: поднимание глаза (элевация), поворот кнаружи (абдукция) и наружная ротация (эксциклодукция). Иннервируется нижней ветвью глазодвигательного нерва.

Фасции и связки

Экстраокулярные мышцы окружены фасциальными оболочками (теноновой капсулой), которые образуют систему блоков и ограничителей, предотвращающую чрезмерное смещение мышц при сокращении. Между мышцами и стенками глазницы находятся жировые тела, выполняющие амортизирующую и изолирующую функцию.

Иннервация и кровоснабжение

Нервы

• Глазодвигательный нерв (III пара) — иннервирует четыре мышцы: верхнюю прямую, нижнюю прямую, медиальную прямую и нижнюю косую. Ядро нерва расположено в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия. Нерв выходит из мозга в межножковой ямке, проходит через пещеристый синус и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель.
• Блоковый нерв (IV пара) — единственный черепной нерв, выходящий из мозга на дорсальной стороне (под нижними холмиками). Иннервирует верхнюю косую мышцу. Ядро расположено в среднем мозге на уровне нижних холмиков.
• Отводящий нерв (VI пара) — иннервирует латеральную прямую мышцу. Ядро расположено в мосту на уровне лицевого бугорка. Нерв проходит через пещеристый синус и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Кровоснабжение

Основным источником кровоснабжения экстраокулярных мышц является глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) и её ветви: мышечные артерии, а также слёзная и надглазничная артерии. Венозный отток осуществляется через верхнюю и нижнюю глазные вены в пещеристый синус.

Физиология движений

Типы движений

Экстраокулярные мышцы обеспечивают три основных типа движений глаз:

• Саккады — быстрые (до 900°/с) скачкообразные движения, переключающие взгляд с одной точки на другую. Длительность саккады составляет 30–100 мс.
• Плавное слежение — медленные (до 30–50°/с) движения, удерживающие изображение движущегося объекта на центральной ямке сетчатки.
• Вергентные движения — конвергенция (сведение глаз) и дивергенция (разведение), необходимые для восприятия глубины и объёма.

Закон Шеррингтона и закон Херинга

Движения глаз подчиняются двум основным нейрофизиологическим принципам:

• Закон реципрокной иннервации Шеррингтона — при сокращении агониста антагонист получает тормозной сигнал, что предотвращает одновременное сокращение противоположно действующих мышц. Например, при сокращении медиальной прямой мышцы латеральная прямая расслабляется.
• Закон равной иннервации Херинга — содружественные (сопряжённые) движения глаз обеспечиваются одинаковой иннервацией синергистов обеих глаз. Например, при взгляде вправо правый глаз поворачивается латеральной прямой мышцей, а левый — медиальной прямой, причём обе мышцы получают одинаковый по силе нервный импульс.

Координация

Координация шести мышц каждого глаза и 12 мышц обоих глаз осуществляется сложной системой стволовых и корковых центров. Ключевые структуры: претектальная область, верхние холмики четверохолмия, мозжечок, вестибулярные ядра, лобные и затылочные глазодвигательные поля коры больших полушарий.

Заболевания и нарушения

Косоглазие (страбизм)

Косоглазие — это состояние, при котором зрительные оси глаз не параллельны. Различают:

• Содружественное косоглазие — угол отклонения постоянен во всех направлениях взгляда, подвижность глаз не ограничена. Чаще всего развивается в детстве из-за аметропии (дальнозоркости, близорукости) или анизометропии.
• Паралитическое косоглазие — вызвано поражением одного из черепных нервов или самой мышцы (травма, опухоль, сосудистое заболевание). Характеризуется ограничением подвижности глаза в сторону поражённой мышцы и двоением (диплопией).

Офтальмоплегия

Офтальмоплегия — паралич одной или нескольких экстраокулярных мышц. Может быть наружной (поражение только мышц) или внутренней (поражение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы). Причины: сосудистые нарушения (сахарный диабет, артериальная гипертензия), демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), инфекции (ботулизм, дифтерия), травмы, опухоли.

Миастения

Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором нарушается передача нервного импульса в нервно-мышечных синапсах. Первыми часто поражаются экстраокулярные мышцы, что проявляется птозом (опущением века) и диплопией, усиливающимися к вечеру.

Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия (болезнь Грейвса) — аутоиммунное поражение орбитальных тканей, включая экстраокулярные мышцы, на фоне патологии щитовидной железы. Характеризуется отёком и фиброзом мышц, что ведёт к ограничению подвижности глаз, диплопии и экзофтальму (выпячиванию глазного яблока).

Диагностика

Клиническое обследование

• Оценка объёма движений — пациент следит за объектом (пальцем, молоточком) в девяти направлениях взгляда (вверх, вниз, влево, вправо и по диагоналям).
• Тест с прикрыванием (cover test) — выявляет скрытое (гетерофория) или явное (гетеротропия) косоглазие.
• Исследование диплопии — с помощью красного стекла или призматических линз определяется, в каком направлении взгляда возникает двоение.

Инструментальные методы

• Электромиография — регистрация электрической активности мышц, позволяет выявить нейрогенные или миогенные поражения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит — визуализирует мышцы, их толщину, наличие отёка, фиброза, опухолей.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит — оценивает толщину и эхогенность мышц.
• Компьютерная томография (КТ) орбит — применяется при травмах и подозрении на переломы стенок глазницы.

Лечение

Консервативное

• Очковая коррекция — при аметропии, вызывающей аккомодационное косоглазие.
• Ортоптическое лечение — упражнения на синоптофоре, диплоптике, тренировка конвергенции.
• Призматическая коррекция — для устранения диплопии.
• Медикаментозная терапия — при миастении (антихолинэстеразные препараты, кортикостероиды), эндокринной офтальмопатии (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры).

Хирургическое

Хирургическое лечение экстраокулярных мышц (страбизмология) включает:

• Рецессия — ослабление мышцы путём перемещения места её прикрепления кзади.
• Резекция — укрепление мышцы путём иссечения её части.
• Транспозиция — перемещение сухожилия мышцы для изменения направления её действия.
• Операции на блоковых мышцах — например, при параличе верхней косой мышцы.

Операции проводятся под местной или общей анестезией, часто в детском возрасте для профилактики развития амблиопии («ленивого глаза»).

Интересные факты

• Экстраокулярные мышцы являются одними из самых быстрых в организме человека — время саккады может составлять менее 30 мс.
• Верхняя косая мышца — единственная мышца в теле человека, сухожилие которой проходит через блок (трохлею).
• В покое (при фиксации взгляда на удалённом объекте) экстраокулярные мышцы находятся в состоянии тонического напряжения, поддерживая глазное яблоко в центральном положении.
• Нарушение иннервации экстраокулярных мышц при ботулизме приводит к параличу взора и диплопии, что может быть первым симптомом отравления.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. «Атлас анатомии человека». Том 3. — М.: Медицина, 1996.
• Аветисов Э. С., Кащенко Т. П., Шамшинова А. М. «Зрительные функции и их коррекция у детей». — М.: Медицина, 2005.
• Хьюбел Д. «Глаз, мозг, зрение». — М.: Мир, 1990.
• Guyton A. C., Hall J. E. «Textbook of Medical Physiology». — 13th ed. — Elsevier, 2016.
• Leigh R. J., Zee D. S. «The Neurology of Eye Movements». — 5th ed. — Oxford University Press, 2015.