Глазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius, III пара черепных нервов) — это смешанный черепной нерв, содержащий двигательные и парасимпатические волокна. Он обеспечивает иннервацию большинства наружных мышц глазного яблока (за исключением латеральной прямой и верхней косой мышц), а также мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренних мышц глаза (сфинктера зрачка и ресничной мышцы), отвечающих за сужение зрачка и аккомодацию. Является одной из трёх пар нервов, управляющих движением глаз (наряду с блоковым и отводящим нервами).

Анатомия

Ядра и центральные связи

Глазодвигательный нерв имеет несколько ядер, расположенных в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия, в центральном сером веществе вокруг водопровода мозга (сильвиева водопровода):

• Двигательное ядро глазодвигательного нерва (nucleus nervi oculomotorii) — парное, крупное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых иннервирует определённую мышцу. Волокна от этого ядра идут к наружным мышцам глаза.
• Добавочное ядро глазодвигательного нерва (nucleus oculomotorius accessorius, ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля) — парное парасимпатическое ядро, расположенное медиальнее и дорсальнее основного двигательного ядра. Его волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию гладких мышц глаза.
• Непарное срединное ядро (nucleus medianus, ядро Перлиа) — расположено между добавочными ядрами, участвует в конвергенции глаз (сведении зрительных осей).

Ядра глазодвигательного нерва получают афферентные сигналы от коры головного мозга (через корково-ядерные пути), от верхних холмиков четверохолмия (зрительные рефлексы), от вестибулярных ядер (вестибуло-окулярный рефлекс) и от других структур ствола мозга, участвующих в контроле движений глаз.

Выход из мозга и ход нерва

Волокна от ядер проходят через покрышку среднего мозга, пронизывают красное ядро и выходят на поверхность мозга в межножковой ямке, с медиальной стороны ножек мозга. Ствол нерва (один или несколько корешков) направляется вперёд и латерально, проходя в подпаутинном пространстве между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями.

Затем нерв прободает твёрдую мозговую оболочку и входит в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается выше блокового нерва и первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). Выйдя из пещеристого синуса, глазодвигательный нерв проходит через верхнюю глазничную щель (в пределах сухожильного кольца Цинна) и попадает в полость глазницы.

Ветви и зоны иннервации

В глазнице нерв делится на две основные ветви:

• Верхняя ветвь (ramus superior) — более тонкая, иннервирует верхнюю прямую мышцу (m. rectus superior) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).
• Нижняя ветвь (ramus inferior) — более толстая, отдаёт ветви к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis), нижней прямой мышце (m. rectus inferior) и нижней косой мышце (m. obliquus inferior). От ветви к нижней косой мышце отходит парасимпатический корешок (radix oculomotoria) к ресничному узлу (ganglion ciliare).

Функции

Глазодвигательный нерв выполняет две основные функции: двигательную (соматическую) и парасимпатическую (висцеральную).

Двигательная функция

Обеспечивает сокращение четырёх из шести наружных мышц глазного яблока и мышцы, поднимающей верхнее веко:

• Верхняя прямая мышца — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри.
• Медиальная прямая мышца — приводит глазное яблоко (поворачивает кнутри, к носу).
• Нижняя прямая мышца — опускает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.
• Нижняя косая мышца — поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи.
• Мышца, поднимающая верхнее веко — поднимает верхнее веко.

Таким образом, глазодвигательный нерв участвует в большинстве движений глазного яблока: поднимании, опускании, приведении и некоторых ротационных движениях. Он также обеспечивает поднятие верхнего века.

Парасимпатическая функция

Парасимпатические волокна от добавочного ядра (Якубовича — Эдингера — Вестфаля) прерываются в ресничном узле, расположенном позади глазного яблока. Постганглионарные волокна от узла направляются к двум мышцам:

• Сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae) — сужение зрачка (миоз). Этот рефлекс (зрачковый рефлекс на свет) является важным диагностическим признаком.
• Ресничная мышца (m. ciliaris) — изменение кривизны хрусталика, обеспечивающее аккомодацию (фокусировку на близких предметах).

Клиническое значение

Поражение глазодвигательного нерва (нейропатия III пары) приводит к характерному симптокомплексу, который может быть вызван различными причинами: сосудистыми заболеваниями (микроинфаркт нерва, аневризма задней соединительной артерии), травмами, опухолями, инфекциями, демиелинизирующими процессами (рассеянный склероз) или сахарным диабетом.

Симптомы полного паралича глазодвигательного нерва

При полном поражении нерва наблюдается:

• Птоз (опущение верхнего века) — из-за паралича мышцы, поднимающей верхнее веко. Глаз закрыт или приоткрыт.
• Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) — глазное яблоко отклоняется кнаружи и книзу. Это происходит из-за нескомпенсированного действия латеральной прямой мышцы (иннервируется отводящим нервом) и верхней косой мышцы (иннервируется блоковым нервом), которые не встречают антагонистического сопротивления со стороны парализованных медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышц.
• Диплопия (двоение) — возникает при попытке поднять веко, так как зрительные оси глаз не совпадают. Двоение усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы (например, при взгляде вверх и кнутри).
• Мидриаз (расширение зрачка) — из-за паралича сфинктера зрачка. Зрачок перестаёт реагировать на свет (прямая и содружественная реакции отсутствуют).
• Паралич аккомодации — нарушение способности фокусироваться на близких предметах, вызванное параличом ресничной мышцы.

Топическая диагностика

Локализация поражения внутри ствола мозга или по ходу нерва имеет свои особенности:

• Ядерное поражение (в среднем мозге) — часто двустороннее, может сочетаться с поражением других черепных нервов (например, блокового) или проводящих путей. Характерен симптом «птоз с перекрёстом»: при поражении ядра птоз может быть на стороне поражения, а косоглазие — на противоположной (из-за частичного перекрёста волокон).
• Поражение корешка (в межножковой ямке) — часто сочетается с поражением ножки мозга (альтернирующий синдром Вебера: паралич III пары на стороне поражения и гемипарез на противоположной стороне).
• Поражение в пещеристом синусе — часто сочетается с поражением других нервов, проходящих в синусе (IV, V₁, VI пары), и может сопровождаться экзофтальмом и отёком век (при тромбозе синуса).
• Поражение в глазнице — может сочетаться с поражением зрительного нерва (II пара) и симптомами компрессии глазного яблока.

Дифференциальная диагностика

Особое значение имеет состояние зрачка при параличе глазодвигательного нерва:

• Паралич с сохранением зрачковой реакции (внутренняя офтальмоплегия отсутствует) — чаще всего вызван микроангиопатией (например, при сахарном диабете или артериальной гипертензии). Это так называемый «медицинский» паралич III пары.
• Паралич с расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет — подозрение на компрессию нерва, например, аневризмой задней соединительной артерии или опухолью. Это «хирургический» паралич III пары, требующий срочного нейровизуализационного обследования (ангиография, МРТ).

Методы исследования

Для оценки функции глазодвигательного нерва используются:

• Осмотр — оценка положения глазных яблок, ширины глазных щелей, наличие птоза.
• Оценка объёма движений глазных яблок — пациенту предлагают следить за перемещающимся объектом (молоточек, палец) в девяти направлениях взора (вверх, вниз, вправо, влево и по диагоналям). Выявляют ограничение подвижности одного или обоих глаз.
• Исследование зрачковых реакций — оценка прямой и содружественной реакции зрачка на свет (с помощью фонарика), а также реакции на конвергенцию и аккомодацию.
• Инструментальные методы — МРТ или КТ головного мозга (для выявления объёмных процессов, сосудистых аномалий, инфарктов), церебральная ангиография (при подозрении на аневризму), электронейромиография (для оценки проводимости по нерву).

Источники

1. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека. Том 4. Учение о нервной системе. — М.: Новая волна, 2021.
2. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / Под ред. Н. О. Бартоша. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Тонконогий И. М. Клиническая неврология. — М.: Медицина, 1973.
4. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. — М.: Практика, 2015.