Эндометриоз — лечение и современные подходы¶

Эндометриоз — это хроническое гинекологическое заболевание, при котором ткань, сходная по строению с эндометрием (слизистой оболочкой матки), разрастается за пределами матки: на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре и других органах. Патология поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста (15–45 лет) и сопровождается болью, нарушением менструального цикла и бесплодием. Вопрос о том, лечится ли эндометриоз, имеет сложный ответ: заболевание считается хроническим и неизлечимым полностью, однако современная медицина позволяет эффективно контролировать его симптомы, сохранять фертильность и обеспечивать высокое качество жизни.

¶Причины и патогенез

Точная причина эндометриоза не установлена. Наиболее распространённой считается теория ретроградной менструации — заброса менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость, где клетки эндометрия приживаются и разрастаются. Дополнительно рассматриваются иммунные, гормональные и генетические факторы. Заболевание имеет наследственную предрасположенность: у родственниц первой линии риск развития эндометриоза повышен в несколько раз.

¶Классификация

По глубине поражения и локализации выделяют:

• Эндометриоз яичников — формирование «шоколадных» кист (эндометриоидных гематом).
• Эндометриоз маточных труб — приводит к их непроходимости.
• Перитонеальный эндометриоз — очаги на брюшине малого таза.
• Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ДИЭ) — поражение прямой кишки, мочевого пузыря, крестцово-маточных связок.
• Аденомиоз — разрастание эндометриоидной ткани в толще мышцы матки.

По распространённости различают I–IV стадии по классификации rASRM (American Society for Reproductive Medicine).

¶Методы лечения

¶Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляют гормональные препараты, подавляющие овуляцию и рост эндометриоидной ткани:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — применяются циклически или непрерывно; снижают боль и замедляют прогрессирование.
• Прогестины (диеногест, медроксипрогестерона ацетат, влагалищное кольцо с левоноргестрелом) — считаются препаратами первой линии; диеногест (Визанне) показан для длительной терапии.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) (гозерелин, лейпрорелин) — вызывают медикаментозную менопаузу; назначаются на 6–12 месяцев, часто в сочетании с «добавочной» терапией для профилактики остеопороза.
• Антагонисты прогестерона (мифепристон) — применяются в ряде стран.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — для купирования боли.

Негормональные анальгетики и физиотерапия используются как вспомогательные методы.

¶Хирургическое лечение

Операция показана при неэффективности медикаментозной терапии, больших эндометриоидных кистах яичников, глубоком инфильтрирующем эндометриозе и бесплодии. Основные подходы:

• Лапароскопическое удаление очагов (эксцизия или абляция) — «золотой стандарт» диагностики и лечения.
• Цистэктомия эндометриоидных кист с сохранением яичниковой ткани.
• Резекция поражённых участков кишечника, мочевого пузыря при ДИЭ — выполняется с участием смежных специалистов.
• Гистерэктомия (удаление матки, иногда с придатками) — рассматривается у женщин, завершивших репродуктивный план, при рефрактерном течении.

После операции гормональную терапию продолжают для профилактики рецидивов, поскольку эндометриоз имеет тенденцию к возвращению.

¶Лечение бесплодия

При эндометриоз-ассоциированном бесплодии применяются:

• Стимуляция овуляции с внутриматочной инсеминацией (ВМИ).
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — основной метод при II–IV стадии, особенно после неудачных попыток консервативного лечения.

¶Прогноз и контроль заболевания

Полного излечения эндометриоза не существует: после отмены терапии симптомы могут возвращаться. Однако регулярный приём гормональных препаратов, наблюдение у гинеколога и своевременная коррекция схемы позволяют контролировать заболевание годами. Женщины с эндометриозом входят в группу риска по некоторым онкологическим заболеваниям (серозный рак яичников), поэтому рекомендуется диспансерное наблюдение.

¶Значение ранней диагностики

Средняя задержка постановки диагноза в России и мире составляет от 5 до 10 лет: симптомы (дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль) часто списываются на «нормальные» менструальные боли. УЗИ малого таза, МРТ и лапароскопия позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, когда консервативная терапия наиболее эффективна.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Эндометриоз».
• Практические рекомендации ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) по эндометриозу.
• Учебник «Акушерство и гинекология» под редакцией В. И. Кулакова.
• Познанский М. Б. «Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении».