Эвентрация — определение, виды и применение¶
Эвентрация — это патологическое состояние, при котором органы брюшной полости выходят за пределы брюшной стенки через дефект в ней, при этом сохраняется целостность париетального листка брюшины (париетальная брюшина выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки). Термин происходит от латинского eventratio (от e- — «из» и venter — «живот»). Состояние относится к группе грыжевых выпячиваний и является одной из форм послеоперационных осложнений, а также может возникать врождённо или вследствие травмы.
¶Этиология и патогенез
Эвентрация формируется при нарушении целостности апоневрозов и мышц брюшной стенки. Основные причины:
- Послеоперационные дефекты — расхождение краёв раны (деисцентрация), нагноение, длительное дренирование, повторные операции на одном участке.
- Травмы живота — разрывы мышц и апоневрозов, особенно при сочетанной травме.
- Врождённые аномалии — слабость соединительной ткани, незаращение пупочного кольца у новорождённых.
- Факторы риска — ожирение, сахарный диабет, длительная кортикостероидная терапия, гиповитаминоз витамина С, хронический кашель, пожилой возраст, онкологические заболевания.
В отличие от истинной грыжи, при эвентрации воротами выпячивания служит обширный дефект брюшной стенки, а не узкое кольцо. Содержимым выпячивания являются петли кишечника, сальник и другие органы, покрытые только париетальной брюшиной и кожей (или послеоперационным рубцом). Отсутствие плотного грыжевого кольца объясняет склонность к рецидивам и затруднённому удержанию органов при попытке закрытия дефекта.
¶Классификация
По происхождению различают:
- Врождённую эвентрацию — обусловлена аномалиями развития брюшной стенки.
- Приобретённую послеоперационную — наиболее частая форма, связана с осложнениями хирургических вмешательств.
- Травматическую — возникает при открытых или закрытых повреждениях живота.
По объёму дефекта эвентрацию подразделяют на:
- Малую — дефект до 5 см.
- Среднюю — от 5 до 15 см.
- Обширную (гигантскую) — более 15 см, часто с потерей большого объёма брюшной полости (абдоминальный парез).
По состоянию покровов:
- Открытая — дефект сообщается с внешней средой (после резекции брюшной стенки при опухолях, после декомпрессии брюшной полости).
- Закрытая — покрыта кожей или рубцовой тканью.
¶Клиническая картина
Основной симптом — выпячивание в области послеоперационного рубца или травматического дефекта, увеличивающееся при кашле, чихании, физическом напряжении и переходе в вертикальное положение. В горизонтальном положении возможно вправление содержимого, но при обширных дефектах это затруднено.
При ущемлении содержимого (петель кишечника, сальника) возникают:
- боли в области выпячивания;
- тошнота, рвота;
- задержка стула и газов;
- признаки кишечной непроходимости.
Длительно существующая эвентрация приводит к деформации брюшной стенки, нарушению дыхательной и сердечной функций (из-за ограничения экскурсии диафрагмы), атрофии мышц и истончению покрывающих тканей.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра и пальпации. Для уточнения объёма дефекта и состава содержимого применяют:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка размеров дефекта, наличия спаек.
- Компьютерную томографию (КТ) — наиболее информативный метод, позволяет точно определить размеры дефекта, объём потерянной брюшной полости, состояние органов.
- Магнитно-резонансную томографию (МРТ) — при сложных случаях.
¶Лечение
Основной метод лечения — хирургический. Консервативные методы (бандаж, бандажные повязки) применяются временно, при противопоказаниях к операции или в предоперационном периоде для профилактики прогрессирования.
¶Виды оперативных вмешательств
- Пластика местными тканями — при дефектах до 5–7 см, когда края апоневроза могут быть сведены без натяжения.
- Пластика синтетическими сетками — наиболее распространённый метод при средних и обширных дефектах. Сетка устанавливается в подапоневротическое, интраапоневротическое или надапоневротическое положение.
- Комбинированные методы — сочетание пластики местными тканями и сетчатого имплантата.
- Пластика перемещёнными лоскутами — при обширных дефектах с дефицитом тканей, включая мышечно-апоневротические и кожно-фасциальные лоскуты на сосудистой ножке.
- Отсроченная пластика — при инфицированной ране или тяжёлом состоянии пациента первоначально формируется ложная грыжа (временное закрытие дефекта эластичными материалами), а через 6–12 месяцев выполняется плановая пластика.
При ущемлении показана экстренная операция с ревизией содержимого, оценкой жизнеспособности кишечника и, при необходимости, резекцией некротизированного участка.
¶Осложнения
- Рецидив эвентрации (при натяжении тканей, инфицировании, нарушении техники).
- Ущемление с развитием перитонита.
- Образование спаек между органами и сеткой (при интраперитонеальной установке).
- Инфекция имплантата.
- Дыхательная недостаточность при обширных дефектах.
¶Прогноз
Прогноз при своевременном и полноценном хирургическом лечении благоприятный. При обширных эвентрациях с дефицитом тканей и повторных операциях риск рецидива существенно возрастает. Профилактика включает правильное ведение послеоперационной раны, коррекцию факторов риска (контроль уровня глюкозы, отказ от курения, нормализация массы тела) и использование сетчатых имплантатов при закрытии дефектов среднего и большого объёма.
¶Историческая справка
Термин «эвентрация» введён в хирургическую практику в XIX веке. В русской хирургической школе вопросы лечения послеоперационных грыж и эвентраций разрабатывались В. А. Опелем, Б. В. Петровским, В. И. Стручковым и другими отечественными хирургами. В XX веке появление синтетических сетчатых имплантатов существенно изменило подходы к лечению, снизив частоту рецидивов после пластики обширных дефектов брюшной стенки.
Источники:
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Переверзев А. С. «Неотложная хирургия»
- Клинические рекомендации Российской ассоциации эндоскопической хирургии по лечению послеоперационных грыж
- МКБ-10, код K43 (эвентрация и послеоперационная грыжа брюшной стенки)